Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с циррозом печени, по поводу чего требуется назначение антикоагулянтной терапии. Из основных рандомизированных исследований, устанавливающих эффективность прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF TIMI 48), исключались пациенты с циррозом печени. Обычно эти пациентам назначался варфарин как наиболее изученный антикоагулянт, однако, в условиях сопутствующей циррозу коагулопатии и повышенных рисков кровотечения мониторинг лечения и контроль МНО был крайне затруднен.
Исследователи обратились к двум крупным базам данных пациентов с целью оценить безопасность и эффективность апиксабана по сравнению с ривароксабаном и апиксабана по сравнению с варфарином у взрослых пациентов с неклапанной ФП и циррозом печени. В общей сложности в анализ были включены 5570 пациентов, получавших лечение апиксабаном или ривароксабаном, и 5704 пациента на терапии варфарином или апиксабаном.
У пациентов, начавших прием ривароксабана, частота крупных геморрагических событий (геморрагический инсульт, внутричерепные кровотечения, большие желудочно-кишечные кровотечения или иной локализации), была значительно выше, чем в группе апиксабана (абсолютная разница, 33,1 на 1000 пациенто-лет [95% ДИ, от 12,9 до 53,2 на 1000 пациенто-лет]; ОР, 1,47 [ДИ, от 1,11 до 1,94]), но не было существенных различий по частоте ишемических событий или смерти. В подгруппе ривароксабана была обнаружена стабильно более высокая частота крупных кровотечений. У инициаторов приема варфарина также наблюдалась значительно более высокая частота крупных кровотечений, чем у в группе апиксабана (абсолютная разница 26,1 на 1000 пациенто-лет [ДИ, от 6,8 до 45,3 на 1000 пациенто-лет]; ОР, 1,38 [ДИ, от 1,03 до 1,84]), особенно геморрагического инсульта (абсолютная разница, 9,7 на 1000 пациенто-лет [ДИ от 2,2 до 17,2 на 1000 пациенто-лет] 2,85 [ДИ от 1,24 до 6,59]). В анализе при помощи метода псевдорандомизации не было выявлено различий по частоте крупных ишемических событий или смертности между группами.
Во втором анализе частота крупных геморрагических событий была значительно выше при приеме варфарина, чем при приеме апиксабана (78,9 против 50,6 на 1000 пациенто- лет). Эта разница была обусловлена более высокой частотой геморрагических инсультов при приеме варфарина. Независимо от того, был ли у пациентов компенсированный или декомпенсированный цирроз печени, абсолютная частота развития большого геморрагического инсульта была значительно выше при приеме варфарина, чем при приеме апиксабана, в то время как абсолютный уровень смертности от всех причин был выше при приеме варфарина у пациентов с компенсированным циррозом печени. Частота ишемических событий была одинаковой при обоих методах лечения.
Среди пациентов с циррозом печени и неклапанной ФП при приеме ривароксабана по сравнению с апиксабаном наблюдались значительно более высокие показатели крупных кровотечений и схожие показатели ишемических событий и смертности. Прием варфарина по сравнению с апиксабаном также ассоциировался с увеличением частоты тяжелых геморрагических событий, включая геморрагический инсульт.
Следует отметить, что данное исследование является нерандомизированным, однако, маловероятна возможность проведения рандомизированного исследования у таких пациентов, поэтому полученные результаты крайне важны для клинической практики.
Источник: Simon TG et al. Comparative effectiveness and safety of apixaban, rivaroxaban and warfarin in patients with cirrhosis and atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Ann Intern Med, 2024
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.