Содержание
Что такое Фибрилляция предсердий?Зачем и как лечить фибрилляцию предсердийЭндокардиальная катетерная аблацияРадиочастотная или баллонная криоаблация? Какую технологию выбрать?После катетерной аблации1. Что такое Фибрилляция предсердий?
В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].
При фибрилляции предсердий (ФП) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях [рис. 1] возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].
Основными симптомами фибрилляции предсердий являются: частый нерегулярный сердечный ритм, одышка, плохая переносимость физических нагрузок. В некоторых случаях ФП протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.
Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма, возникающий в предсердиях – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий субъективно мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика данных нарушений ритма сердца и определение тактики лечения определяется кардиологом-аритмологом.
2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:
1) устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
2) устранение угрозы развития и/или прогрессирования сердечной недостаточности;
3) профилактика тромбоэмболических осложнений.
Известно, что причиной более 30% инсультов является фибрилляция предсердий.
По данным мировой медицинской статистики, фибрилляция предсердий – самая часто встречающаяся (1-1.5 % в популяции) аритмия. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. Этой категории больных антиаритмическое лечение - медикаментозное или интервенционное (катетерная аблация), как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении препаратов для уменьшения свертываемости крови (антикоагулянты) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам, у которых ФП сопровождается симптомами (ощущение сердцебиения, слабость, одышка), показано проведение антиаритмического лечения, направленного на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию. Однако 30% больных с симптомной, плохо переносимой ФП не удается назначить антиаритмическую терапию в связи с ее неэффективностью, противопоказаниями, плохой переносимостью, развитием побочного действия лекарственных препаратов или нежеланием пациентов придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с международными и российскими рекомендациями показано проведение эндокардиальной катетерной аблации.
Очевидным преимуществом катетерной аблации (перед лекарственной терапией) является высокий шанс на излечение от аритмии или существенное уменьшение частоты рецидивов аритмии, риска развития осложнений и улучшения качества жизни.
Выбор тактики лечения определяется врачом-аритмологом в каждом конкретном случае на основании объективных медицинских данных и с учетом мнения пациента.
3. Эндокардиальная катетерная аблация
Основным видом интервенционного лечения фибрилляции предсердий является эндокардиальная катетерная аблация.
Катетерная аблация показана пациентам с симптомной пароксизмальной (длительность приступов от нескольких часов до 1 недели) и персистирующей (непрерывная длительность аритмии до 1 года) формами ФП.
Катетерная аблация – малоинвазивное вмешательство, которое проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в полости сердца через сосудистые доступы (как правило – бедренные, реже -подключичные вены). Целью катетерной аблации является радикальное устранение «источников» ФП в левом предсердии а, при наличии сопутствующего типичного трепетания предсердий, - в правом предсердии. В настоящее время в клинической практике применяются 2 технологии катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная катетерная криоаблация.
4. Радиочастотная или баллонная криоаблация? Какую технологию выбрать?
Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии фибрилляции предсердий принадлежит так называемым «аритмогенным» триггерам ФП – источникам патологической электрической активности в легочных венах - четырех крупных сосудах, впадающим в левое предсердие [ рис.4а ]. Именно поэтому, большинству пациентов с различными формами фибрилляции предсердий показано выполнение т.н. катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Целью этого вмешательства является устранение аритмогенных триггеров в легочных венах путем создания циркулярного электрически непроницаемого барьера вокруг легочных вен.
Как это работает?
При радиочастотной катетерной аблации (Рис. 4б) изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий вокруг легочных вен с использованием радиочастотной энергии - тока высокой частоты. Эти воздействия создают непрерывную цепь из множества последовательных непрерывных аблационных воздействий вокруг каждой из вен [рис.4б].
При использовании другой технологии - баллонной криоаблации, - зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до – 40-55ºС) с помощью управляемого криобаллона последовательно в месте впадения в левое предсердие каждой из легочных вен [рис.5]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение 240 сек, что является определённым преимуществом по сравнению с радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в условиях рентгеноперационной с использованием общего наркоза.
Выбор конкретной технологии зависит от ряда факторов, таких как особенности анатомии легочных вен и левого предсердия, наличие сопутствующих нарушений ритма и т.д.
Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи, выполняются квалифицированными специалистами с большим опытом интервенционных вмешательств.
Эффективность и безопасность
Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при фибрилляции предсердий считается полное отсутствие ФП и любых других предсердных аритмий после вмешательства без применения антиаритмических препаратов. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (Холтеровское мониторирование ЭКГ или имплантируемые регистраторы сердечного ритма).
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. При пароксизмальной фибрилляции предсердий(приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней и, как правило, закачиваются самостоятельно), оперативное лечение максимально эффективно. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. аритмией длительностью от 7 дней до года, требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций без последующего использования антиаритмических средств – около 50-60%. С целью повышения эффективности у больных с персистирующей ФП может быть выполнена т.н. расширенная баллонная криоаблация левого предсердия. Она предполагает помимо баллонной криоизоляции легочных вен, дополнительные воздействия на задней стенке левого предсердия с целью устранения потенциальных триггеров ФП, расположенных вне легочных вен (Рис. 6).
Если после катетерной аблации возникает рецидив ФП общепринятой и оправданной тактикой является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП встречаются не более, чем в 4% случаев вмешательств, наиболее часто - в виде повреждения сосудов в месте пункции. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития внутриоперационных осложнений. Следует еще раз подчеркнуть, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом интервенционных вмешательств при разных формах тахиаритмий, объективно учитывая аргументы «за и против».
5. После катетерной аблации
Большинство пациентов после катетерной аблации через 2-3 дня могут вернуться к обычному образу жизни. Специального периода послеоперационной реабилитации не требуется. В течение первых 3-х месяцев может быть рекомендован прием антиаритмического препарата или бета-блокаторов. Это связано с возможным кратковременным обратимым появлением послеоперационных аритмий в этот период. Также в течение первых месяев все пациенты должны продолжать прием антикоагулянтов. По истечении 3-х месячного периода антиаритмическая терапия отменяется, а необходимость дальнейшего приема препаратов, снижающих свертываемость крови, определяется врачом-кардиологом индивидуально, в зависимости от наличия дополнительных факторов риска.