19 февраля 2025 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай пациентки 88 лет.
Основной диагноз:
I35.2 Сочетанный приобретенный порок сердца.
Комбинированный порок аортального клапана: дегенеративный стеноз устья аорты тяжелой степени, аортальная недостаточность 1-2 степени. Комбинированный порок митрального клапана: дегенеративный митральный стеноз легкой степени, вторичная митральная недостаточность тяжелой степени. Транскатетерное протезирование аортального клапана протезом ACURATE neo2 S от 25.11.2024 г.
Осложнения:
Острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок стадии E по SCAI от 25.11.2024 г. Альвеолярный отек легких от 25.11.2024 г. Острое почечное повреждение от 25.11.2024 г., ишемическое повреждение печени от 25.11.2024 г. Внутриаортальная баллонная контрпульсация от 25.11.2024 г.
Сопутствующие заболевания:
- Гипертоническая болезнь 3 стадии, контролируемая, риск сердечно- сосудистых осложнений 4 (очень высокий).
- Атеросклероз брахиоцефальных артерий с максимальной степенью стеноза 40% в правой общей сонной артерии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия 2а типа.
- Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Лечащий врач:
Меркулова Ирина Алексеевна – врач анестезиолог-реаниматолог ПРИТ 1 к/о, младший научный сотрудник отдела неотложной кардиологии.
Докладчики:
- Красноперова Елизавета Витальевна – ординатор отдела неотложной кардиологии;
- Терещенко Андрей Сергеевич – старший научный сотрудник отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, к.м.н.
Вопросы для обсуждения:
- Оптимальный метод механической поддержки кровообращения у пациентов с критическим аортальным стенозом в кардиогенном шоке.
- Необходимый и достаточный протокол экстренного обследования у пациентов с критическим аортальным стенозом в кардиогенном шоке.
- Технические аспекты оперативного вмешательства:
- BAV или TAVR
- Оптимальный тип клапана
- Оптимальное анестезиологическое пособие и периоперационная визуализация у пациентов с критическим аортальным стенозом в кардиогенном шоке.
В дискуссии приняли участие:
Бойцов Сергей Анатольевич - генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор,
Кухарчук Валерий Владимирович - член-корр. РАН, д.м.н., профессор,
Саидова Марина Абдулатиповна - д.м.н., профессор,
Мелькумянц Артур Маркович - д.б.н., профессор,
Певзнер Дмитрий Вольфович - д.м.н.,
Имаев Тимур Эмвярович - д.м.н.,
Зюряев Илья Тарасович - заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения ФГБУ “НМИЦ Кардиологии”,
Комлев Алексей Евгеньевич - врач отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ “НМИЦ Кардиологии”,
Меркулова Ирина Сергеевна – м.н.с. отдела неотложной кардиологии ФГБУ “НМИЦ Кардиологии”,
Красноперова Елизавета Витальевна - ординатор отдела неотложной кардиологии ФГБУ “НМИЦ Кардиологии”.
Вопрос генерального директора ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, какой интервал времени прошел от момента появления первых симптомов у нашей пациентки?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. В 2022 году впервые появились жалобы на одышку при привычной физической нагрузке, но до 2024 года пациентка никак не обследовалась.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Первое обследование в 2024 году в каком месяце было?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Оно было в октябре, а у нас все события развивались в ноябре.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Почему всё-таки она в октябре обратилась?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Было нарастание общей слабости и снижение толерантности к физической нагрузке, ко всему прочему появилось головокружение, которого ранее не было.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это классика, описанная во всех учебниках, во всех монографиях, посвящённых этой проблеме. Очень быстрое развитие клинической картины, начиная от момента ярких клинических проявлений, до драматической, финальной стадии данного заболевания. Обращает на себя внимание двухклапанное поражение у нашей пациентки. Какая была величина ударного объёма или сердечного выброса до имплантации искусственного клапана?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. При поступлении, до начала первичной стабилизации сердечный выброс составлял менее 35 мл/м2, ударный объём – менее 2 л/мин.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы имеем дело с синдромом малого выброса?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. При поступлении складывалось впечатлении о low-flow/low-gradient аортальном стенозе.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хочу подчеркнуть, это принципиально важно с точки зрения механизма кардиогенного шока в данном конкретном случае. По поводу коронарного резерва, тропонин?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Тропонин при поступлении был несколько повышен.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. После стабилизации состояния мы не оценивали состояние коронарного кровотока?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Была проведена неселективная ангиография, по данным которой значимых стенозов выявлено не было.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, есть ли вопросы к Елизавете Витальевне? Валерий Владимирович, прошу.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо за доклад. Что же с митральным клапаном? Недостаточность выраженная. Что будем делать с митральным клапаном?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Она была отпущена под динамическое наблюдение по месту жительства. Принято решение о регулярной оценке её клинического статуса и данных трансторакальной эхокардиографии. При появлении симптомов недостаточности, их нарастании — госпитализация и решение вопроса о коррекции клапанной патологии.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Очень важно следить за этой больной. Не упустить её.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерий Владимирович, я согласен с вами, хотя, может быть, это вопрос решаемый не прямо сейчас. Было бы более понятно, если бы вы дали оценку размера камер сердца и функции более детально на момент выписки.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. На момент выписки у неё не было расширения полости левого желудочка, фракция выброса левого желудочка составляла 60 %, левое предсердие расширено незначительно, сократительная функция правого желудочка сохранна.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Размеры и объём левого предсердия?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Индексированный объём левого предсердия составил 37 мл/м2.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть митральная регургитация гемодинамически по оценкам кровотока значимая, а если говорить о вторичных изменениях, то камеры не увеличены, ни левый желудочек, ни левое предсердие. Так я понимаю?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Да.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Митральная недостаточность приведёт к повышению давления в лёгких и, естественно, к нарастанию сердечной недостаточности. Ещё вопрос по организации. Шоковые команды, которые вы показали, это ваше ноу-хау? Кто такой, например, старший кардиолог? Какие его опции, функции?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Спасибо за вопрос. Да, это наше, как вы сказали, ноу-хау. Старший кардиолог – это наиболее опытный врач блока интенсивной терапии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, такой официальной терминологии не существует — старший кардиолог, но это всё обсуждаемо. Ирина Алексеевна, вы хотели что-то сказать в рамках дискуссии?
Комментарий м.н.с. Меркуловой Ирины Алексеевны. Как лечащий врач я хотела прокомментировать статус митральной недостаточности. Всю эту ситуацию мы расценили как митрализацию аортального порока и ожидаем обратного ремоделирования после разрешения аортального порока. В эту сторону говорит клиническая незначимость этой регургитации у пациентки.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. В диагнозе звучит, что это дегенеративный порок митральный, поэтому мы на этом акцентируем внимание.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. У неё отмечались начальные дегенеративные изменения митрального клапана в виде кальциноза, но это было незначимо.
Ответ м.н.с. Меркуловой Ирины Алексеевны. В большей степени она вторичная была.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Коллеги, ещё желающие спросить что-либо, уточнить? Пожалуйста, Алексей Евгеньевич.
Вопрос врача отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлева Алексея Евгеньевича. Исходный фенотип этого аортального стеноза критического, вы сказали, low-flow/low-gradient. Сколько составила исходная фракция выброса до операции?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Исходно, на фоне терминального кардиогенного шока отмечалось диффузное снижение сократимости миокарда. Фракцию выброса конкретно никто не оценивал, но она была значимо снижена, сердечный выброс был менее 2 л/мин.
Врач отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлев Алексей Евгеньевич. Понятно, то есть умеренный диффузный гипокинез.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Красноперова Елизавета Витальевна. Не умеренный, а диффузный выраженный гипокинез.
Вопрос врача отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлева Алексея Евгеньевича. Хорошо. Тогда фракция выброса была около 40%?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Менее. Это не 40%.
Вопрос врача отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлева Алексея Евгеньевича. Ниже?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. Конечно, ниже. Но значение никто не считал, учитывая критическое состояние больной и необходимость её дальнейшего интенсивного лечения.
Вопрос врача отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлева Алексея Евгеньевича. Какой градиент максимальный на клапане?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. На фоне максимальных доз вазоактивных лекарств и механической поддержки кровообращения максимальный градиент на аортальном клапане составил 76 мм рт. ст.
Врач отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлев Алексей Евгеньевич. То есть это критический стеноз, действительно, с низкой фракцией выброса. Удивляет такая быстрая положительная динамика после операции в течение буквально двух дней восстановление глобальной сократимости.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Красноперовой Елизаветы Витальевны. В течение даже одних суток - фракция выброса левого желудочка на следующий день после оперативного лечения составила 59%.
Врач отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлев Алексей Евгеньевич. Обращает внимание удивительно быстрая динамика. Может быть, действительно, можно ожидать реверсию митральной недостаточности в этом случае. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ещё вопросы? Пожалуйста, Артур Маркович.
Вопрос д.б.н., профессора Мелькумянц Артура Марковича. У меня совсем непрофессиональный вопрос, но я не могу понять, как совмещается тяжёлая митральная регургитация с неизменным объёмом левого предсердия? Как это можно совместить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Объём левого предсердия был несколько увеличен.
Вопрос д.б.н., профессора Мелькумянц Артура Марковича. Объёмы камеры нормальные, а регургитация тяжёлая. Куда кровь девается?
Ответ м.н.с. Меркуловой Ирины Алексеевны. Тяжёлая митральная регургитация была в первую очередь на момент поступления, когда, по-видимому, были предсердия расширены. У нас, к сожалению, просто не осталось полного протокола эхокардиографии. На момент выписки пациентки - тяжёлая митральная регургитация скорее была ближе к умеренной степени. Левое предсердие с небольшим расширением при индексированном объёме 37 мл/м2.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Пожалуйста, коллеги, ещё вопросы, комментарии? Мария Абдулатиповна, прошу.
Д.м.н., профессор Саидова Марина Абдулатиповна. (Демонстрирует слайды). Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич и уважаемые коллеги, вопрос стоял о визуализирующих методах, об их возможностях. В условиях такой тяжести пациентки, я понимаю, что были ограничены возможности выполнения многих исследований. Что касается исследований: с помощью эхокардиографии мы, безусловно, можем измерить кольцо, оценить сам по себе кальциноз, распространение кальция на кольцо, на створки, на митрально-аортальное продолжение, измерить выходной тракт, другие параметры. Мы можем также оценить расстояние до устья правой и левой коронарных артерий, потому что бывает эта дистанция укорочена, и тогда это требует постановки особых протезов. Более точно, конечно, это всё можно сделать с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Я хочу сказать, что это нужно проводить, конечно, в двух проекциях — в коротком сечении и длинном сечении. Почему? Потому что это даёт большую сопоставимость с данными компьютерной томографии, не всегда кольцо бывает абсолютно круглым. Оно может быть эллипсоидной формы и так далее, тогда эти два размера будут отличаться. Об этом тоже нужно знать и помнить. Это всё мы можем определить, буквально приложив датчик и оценив. Это при трёхстворчатом клапане, но иногда у нас встречаются пациенты с двустворчатым аортальным клапаном. Здесь, как вы видите, немножко другое распределение кальция. В данном случае речь идёт не о пожилом пациенте, но здесь мы говорим о том, что здесь кальциноз не столько кольца, сколько самих створок. Мы можем оценить спайку, где она, как он открывается, площадь открытия и так далее. Эту информацию мы тоже получаем с помощью трансторакальной эхокардиографии. Мы с командой Тимура Эмвяровича впервые у нас в России начали заниматься этой проблемой и ТАВИ операцией. За более чем 10-летний опыт работы мы уже приблизительно понимаем, какой клапан, в какой последовательности, куда, при каком формировании анатомическом аортального клапана мы должны иметь в виду, когда мы говорим об имплантации. Какой размер, какие случаи, мы аккуратно подбираем именно тот вид протеза, который нужен. В данном случае этот протез один из первых, Edwards SAPIEN, который имплантируется в кольцо. Здесь очень хорошо видны створки этого протеза. Вот эта минимальная регургитация, та, которую мы хотим увидеть, когда мы смотрим пациента после операции. Она практически единичка и даже чуть меньше. Она даже не выходит в просвет выходного тракта. Здесь нет параклапанных фистул этих регургитаций. Это идеальная имплантация клапана. Есть клапан типа другого поколения - CoreValve. Сейчас они стали более современные, более новые, появились и самораскрывающиеся. Особенность этого клапана вы можете визуально оценить, он отличается визуально. Тип семейства CoreValve и тип семейства Edwards SAPIEN, они немножко разные по величине, по установке, по имплантации, по тому, как они выступают в выходной тракт, как они обходят устья коронарных артерий, как они раскрываются в аорте. Это всё тоже мы видим и можем это оценить. В данном случае мы видим парапротезную фистулу. Мы видим её и в коротком сечении, и в длинном сечении. Она не гемодинамически значимая здесь, но мы видим, что она образуется. Когда говорят о том, что можно всё это проводить, просто приложив датчик один раз до операции и потом уже в палате провести дальше исследование, я с этим не совсем бы согласилась. В данном случае не было времени, не было возможности. Там была другая вспомогательная, гемодинамику нужно было поддерживать и так далее. Здесь особый случай, но всё-таки бывают такие случаи, когда у нас происходит недораскрытие протеза. Он самораскрывающийся, и, вероятно из-за кальция, он не дораскрылся, и мы видим довольно значимую внутрипротезную, возможно, и парапротезную большую, тяжёлую регургитацию. Мы можем видеть вот такую мальпозицию. Это глубокая имплантация, которая практически не даёт раскрыться митральному клапану. Мы можем увидеть случай, когда мальпозиция протеза с высокой имплантацией. То есть он практически установлен в аорте. Всё это может делать опытная команда. Если команда опытная (сопровождающие эхокардиографисты, хирурги), они это видят и могут предвидеть такого рода осложнения. Неопытная команда в дальнейшем может иметь разного рода осложнения, о которых мы все тоже знаем: и разрывы колец, и диссекция, и всё прочее, что встречалось у нас тоже. Вот такой, так называемый, SAM-феномен, который тоже мы учитываем, потому что вот этот базальный отдел, С-образный изгиб, толстая перегородка, сужение выходного тракта. Поставили клапан — и мы видим развитие наоборот. Она может уйти, но если развивается этот SAM-феномен, то эта регургитация может возникнуть на фоне гипергенеза и ещё большего сужения этого выходного тракта. Эту информацию мы можем дать, описать и более подробно изложить. В последнее время, я думаю, Тимур Эмвярович, обладая, наверное, самым большим опытом у нас в стране, может сказать, что это совершенно новые виды протезов, которые появились уже спустя сколько-то лет после того, как мы начали работать. Вы видите, есть варианты, когда ставится valve-on-valve. Например, в 40% случаев всё-таки отдают предпочтение Edwards SAPIEN. Есть тяжёлый кальциноз, и какие клапаны в этом случае предпочтительнее, это тоже можно предвидеть, когда вы делаете эхокардиографию. Я не знаю, насколько это можно увидеть при мультиспиральной компьютерной томографии, потому что там виден только фактический размер кольца, расстояние до коронарных артерий и распространение кальциноза. Вот эта другая динамическая оценка, она даётся всё-таки по данным другого метода, более такого живого, функционального. Это обструкция выходного тракта и риск развития SAM-феномена. Тоже предпочтительно, например, этот новый клапан. Это данные литературы, данные обзоров. Или, допустим, короткое расстояние до коронарных артерий. В этом случае Селектра. Это новый клапан, который тоже в какой-то степени помогает этого избежать, потому что маленькое расстояние, ещё меньше даже, чем Edwards SAPIEN. Отдельный разговор, когда речь идёт просто о недостаточности аортального клапана. Раньше мы вообще не рассматривали пациентов без кальциноза, а только с чистой недостаточностью. Сейчас, вы видите, появился клапан, который даже можно имплантировать при чистой недостаточности аортального клапана. Во всяком случае такие данные литературы тоже есть. Вот Lotus, который тоже при двустворчатом клапане устанавливается. Почему? Потому что при двустворчатом клапане асимметричное кольцо, здесь нет кальциноза большого, есть риск миграции, эмболизации, есть такие моменты. Эти клапаны, которые позволяют всё-таки более, такие самораскрывающиеся. Или при тяжёлом кальцинозе, когда мы боимся, что дилатация может привести к разрыву, тоже мы имеем в виду, что есть особые клапаны, которые тоже больше подходят в этом случае. В данном случае недавно даже смотрели больного, у которого выраженный кальциноз, баллоном риск разрыва, дальше он самораскрывается, но кальциноз не прижимается полностью, развивается всё-таки такая значимая аортальная регургитация. Это тоже требует особого осмысления и дальше, возможно, исправления ситуации, если мы смотрим больного в динамике. То есть были такие случаи, когда мы видели и дальше исправляли с командой Тимура Эмвяровича такие моменты. Это то, что я хотела сказать. Безусловно, эксклюзивный случай. Больная в кардиогенном шоке. Времени на раскачку не было, не было возможности даже, сделать чреспищеводное исследование. В данном случае, как Андрей Сергеевич сказал, это тот случай, когда очень во многом везло. Я согласна с этим, потому что, на самом деле, везло на каждом шагу, но бывает иногда по-другому. Мы должны знать обо всём этом и иметь представление, что за больной, какой клапан и так далее.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Марина Абдулатиповна. Андрей Сергеевич назвал нам три «везло», но с учётом вашего листа тут больше.
Д.м.н., профессор Саидова Марина Абдулатиповна. Мы до сих пор с Тимуром Эмвяровичем чреспищеводный датчик больным устанавливаем. Всё, конечно, под флюороскопией, в том числе. Мы придерживаемся этой школы. Я знаю, что многие хирурги сейчас не делают чреспищеводную ЭхоКГ, а просто ставят по одной флюороскопии. Видя количество осложнений, я считаю, что всё-таки, если есть возможность, надо пользоваться этим методом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, это болезнь массового тиражирования, естественно. Спасибо, Марина Абдулатиповна. Я попрошу поставить тот слайд, где обозначены вопросы.
Д.м.н. Имаев Тимур Эмвярович. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, очень интересный случай. Наверное, главный вопрос, и Марина Абдулатиповна его предвосхитила где-то, — всё-таки работа с больным без интубации в кардиогенном шоке. Мы имеем достаточно большой опыт, десятки таких больных. Один раз мы даже лайф кейсом выполнили подобное оперативное вмешательство. Так сложилось, что на нашу конференцию привезли больного в критическом состоянии. Один из уважаемых экспертов из зала спросил: «У вас больной заинтубирован?» Мы говорим: «У нас развёрнутый отёк лёгких, и больной без интубации просто лежать не сможет». Достаточно сложно пациента положить, даже горизонтальное положение при отёке лёгких в кардиогенном шоке принять пациенту. Это, наверное, важный момент. Второй важный момент. Опять же, коллеги показали, если вы видели, что после того, как они имплантировали клапан и высокочастотный пэссинг, у них начались реанимационные мероприятия. Вопрос, наверное, к Дмитрию Вольфовичу. Проще, наверное, ожидая реанимационные мероприятия и ожидая, что будет пособие реанимационное, интубационный наркоз у подобного больного, он позволит вам более безопасно работать с ним, потому что вы занимаетесь, соответственно, искусственным массажем сердца, а в этот момент у вас оксигенация продолжается. Это ответ на вопросы технического аспекта, например, какие можно использовать методы механической поддержки у пациентов с критическим аортальным стенозом. Если мы опять же обсуждаем такой метод как ЭКМО и говорим о том, что мы планируем, в частности, пациентам выполнять под местной анестезией в кардиогенном шоке, то это достаточно рискованно. Плюс, если вы интубируете больного, у вас нет никаких проблем делать чреспищеводное ЭХО. Без МСКТ, вы знаете, также можно выполнять эти оперативные вмешательства у этих пациентов. Поэтому, на мой взгляд, больные в отёке лёгких нуждаются в интубации. Опять же, дискутабельный вопрос. Интубация позволит более безопасно вести этого пациента, особенно касаемо того, что могут возникнуть вмешательства. С точки зрения технических аспектов оперативного вмешательства: баллонная вальвулотомия или транскатетерный клапан. Естественно, клиника, в которой существует транскатетерный клапан и достаточный опыт, должна выполнять именно имплантацию клапана. Как вы видели, опять же у коллег, после выполнения баллона они получили практически тотальную регургитацию третьей степени. То есть пациентка в кардиогенном шоке, плюс аортальная регургитация, который к этому не готов. В течение 10 минут, я думаю, они бы получили крайне негативный результат, поэтому клапан был тут же имплантирован, тут же собран. Это действительно здорово. Конечно, экстренный протокол обследования. Повезло, что КТ было у пациента, родственники подвезли. Опять же, в условиях кардиогенного шока. Вы знаете, мы делали ряд пациентов, у которых действительно чреспищеводным ЭХО (команда Марины Абдулатиповны делает его блестяще) и до операции, и интраоперационно можно оценить, соответственно, и выводной тракт, и структуру клапана, и подобрать клапан нужного размера.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тимур Эмвярович, сколько у вас примерно пациентов поступали на операционный стол в состоянии шока?
Ответ д.м.н. Имаева Тимура Эмвяровича. У нас общее количество больных около сорока. Выпущено порядка трех или четырёх работ, и, наверное, самый тяжёлый больной как раз описан. Он поступал из ведущих центров в состоянии кардиогенного шока. Было три клинических смерти. Одна была в машине скорой помощи, одна на операционном столе в момент перекладывания, одна после имплантации. Этот пациент прожил 10 лет после операции. То есть достаточно большой опыт. Если говорить про больных с низкой фракцией, то около 150 больных (с фракцией ниже 20-ти). Это как раз та группа больных. Почему нас и удивило такое быстрое восстановление фракции выброса у больного в кардиогенном шоке.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Там трудно было оценить. Также обращает на себя внимание высокий градиент всё-таки. Максимальный градиент — 75, а средний — 44, по-моему.
Д.м.н. Имаев Тимур Эмвярович. За больными с критическим аортальным стенозом после кардиогенного шока мы наблюдаем периодически и видим их, и не только в нашем учреждении приходится оперировать подобных больных. Действительно, выход их достаточно сложный, и фракция у них стабилизируется обычно чуть позже, чем через 4-5 дней.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Тимур Эмвярович. Коллеги, есть ещё желающие выступить? Илья Тарасович, прошу.
Заведующий Палатой реанимации и интенсивной терапии 1-го клинического отделения Зюряев Илья Тарасович. Добрый день. Я хотел очень коротко сказать по поводу этого давнего разговора о том, что при ТАВИ лучше, особенно при экстренном и неотложном ТАВИ, местная анестезия или общая анестезия. Невозможно не согласиться с тем, что говорил Тимур Эмвярович. Однако исследования, в том числе часть из них Елизавета Витальевна продемонстрировала, говорят, что всё-таки один из основных источников хороших данных у пациентов с ТАВИ — регистр TVT, куда входят данные из всех экспертных центров Соединенных Штатов, где проводится ТАВИ. Он говорит о том, что в 2019 году соотношение местной к общей анестезии 64/36 в пользу местной. В общем-то, такие первичные точки, как госпитальная смертность, сроки госпитализации также в пользу местной анестезии. Хотя, безусловно, как всегда, есть плюсы и минусы у обоих подходов. У наиболее тяжёлой категории пациентов, конечно, когда пациент уже интубирован и заведён чреспищеводный датчик, это преимущество, но проблема в том, что такие тяжёлые больные могут не пережить индукционный наркоз. Это тоже большая проблема, поэтому приходится принимать такие непростые решения персонализованно, как было уже сказано.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Илья Тарасович. Благодарю вас! Дмитрий Вольфович, просим.
Д.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Наверное, вслед за Ильёй Тарасовичем я скажу, что кардиогенный шок кардиогенному шоку рознь, и здесь мы имеем терминальную стадию кардиогенного шока, с артериальным давлением 60/20 мм рт. ст. на всех основных инотропных препаратах и на механической поддержке кровообращения. Пациентка поступила в очень короткие сроки. Такие пациенты расцениваются как больные с полным желудком, и интубация трахеи, даже попытка интубации в сознании, что возможно, например, через нос, заканчивается обычно регургитацией, аспирационной пневмонией со всеми вытекающими событиями. Любые препараты, и миорелаксанты, и препараты для внутривенной седации, в этой ситуации, как уже об этом говорилось, привели бы, скорее всего, к остановке кровообращения у данной пациентки. С нашей точки зрения анестезиологическое пособие в данном случае трудно было каким-то образом усилить для того, чтобы интубировать пациентку и проводить чреспищеводную эхокардиографию. Довольно долго работая в отделении неотложной кардиологии, трудно не заметить, что изменилась категория больных (об этом мы уже много раз говорили) в сторону утяжеления. Это объективная реальность. Очень хорошо, что сейчас появляются новые методы в новых реалиях, в том числе в нашем центре, которые позволяют выписаться больным, которые неминуемо погибли бы буквально несколько лет тому назад. Такие возможности в настоящий момент существуют. В отношении этой пациентки много раз слово «везение» произносилось. С этим трудно поспорить. Наша основная, мне кажется, задача, чтобы везение коснулось большего количества пациентов, которые поступают в тяжёлом состоянии, и чтобы у нас для этого были все необходимые как кадровые, так и инструментальные возможности. Спасибо.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Дмитрий Вольфович. Вы знаете, что есть такое выражение «победителей не судят», но, мне кажется, оно неприменимо к данному нашему случаю, поскольку здесь судить нет никаких оснований. Мы обсуждаем данный случай, и обсуждение действительно необходимо всегда. Я очень благодарен всем участникам, что мы, пытаясь на ситуацию посмотреть с самых разных сторон, действительно нашли очень правильную оценку данного случая. Случая, который команда Дмитрия Вольфовича представила очень честно, показав все моменты, где они сомневались и где им действительно повезло. С моей точки зрения, повезло реально только в том, что клапан был, а всё остальное уже, наверное, вопрос везения, но не жизнеопределяющего везения. У меня тоже был вопрос в начале: зачем надо было идти сразу на протезирование клапана? Давайте, может быть, баллонную вальвулопластику? Хотя в практике нашего центра были такие случаи, когда мы делали баллонную вальвулопластику, не имея клапана и возможности для эндопротезирования, и получали негативный результат — пациенты уходили из жизни. Тот факт, что отметил Тимур Эмвярович, регургитация третьей степени после баллонирования аортального клапана и кольца, получается, что это тоже был бы, наверное, приговор для нашей пациентки. Сделано, с моей точки зрения, всё очень правильно и быстро. Надо быть готовым, что такого рода ситуации могут повторяться. Эта поливалентность наших структур в отношении оказания помощи в критических ситуациях, это очень важное достоинство кардиоцентра, которое мы должны только развивать. Мне кажется, что вопросы, которые обозначены на слайде, были очень хорошо прокомментированы Тимуром Эмвяровичем, и я не собираюсь на них останавливаться. Хочу только ещё раз подчеркнуть тот момент, который был уже обозначен Дмитрием Вольфовичем, — пациенты становятся другими. Это относится не только к нашему центру. Это касается региональных сосудистых центров. Мы посмотрели статистику в рамках нашего регистра. Может быть, не с должной частотой, но стентирование коронарных артерий при инфарктах миокарда с подъёмом и без подъёма сегмента ST у пациентов за 90 лет уже не уникальное явление. Люди выходят из стационара и продолжают жить. Сейчас у нас в первом отделении в блоке интенсивной терапии находится пациентка с двойным разрывом перегородки, и, вроде бы, с закрывающимся разрывом свободной стенки левого желудочка. Пациентка находится в состоянии, которое гериатры, геронтологи оценивают как «хрупкость». Низкий индекс массы тела (19,5 кг/см2) и 88 лет, сохраняется возможность закрытия разрыва межжелудочной перегородки в надежде, что разрыв свободной стенки действительно уже закрылся. Пациенты меняются, и мы должны меняться с ними, что мы и делаем. В отношении разных оценок того, была ли снижена фракция выброса или не была снижена фракция выброса. Этот вопрос в данной ситуации имеет значение с академической точки зрения, но я согласен с аргументами Дмитрия Вольфовича, что максимальная инотропная поддержка по дозам и по набору препаратов и отсутствие какого-либо внятного ответа с давлением 60/20 мм рт. ст. — мне кажется, это достаточный аргумент для того, чтобы в данной ситуации, даже имея высокий градиент, не задумываться по поводу того, какова там сейчас фракция выброса. Если бы записи сохранились, то это было бы, конечно, важно потом для того, чтобы случай анализировать более детально или описывать его. Ещё один общий вопрос. Буквально вчера поступило письмо от директора Департамента здравоохранения Москвы, Алексея Ивановича Хрипуна, с предложением провести совещание в ответ на наше письмо, которое мы написали, с предложением создать систему центров по лечению тромбоэмболии лёгочной артерии. В том числе, мы написали это письмо с учетом нашего позитивного опыта, когда мы обеспечивали ультразвуковое воздействие вместе с тромболитической терапией. Департамент здравоохранения Москвы очень быстро реагирует на новые инициативы, и они будут предлагать нам создать этот центр. Видимо, мы должны быть там методологами, так я подозреваю. Правда, наше методологическое преимущество, надеюсь, будет не очень долгим, потому что всё очень быстро внедряется. Это здорово. Я веду разговор к тому, что мы вначале назвали наши центры шоковыми центрами, но, наверное, Алмазовский центр здесь более прав, называя их центром критических состояний. Не обязательно, чтобы у пациента был шок, чтобы он был предметом экстренного вмешательства. Хотя по количеству случаев, мне кажется, что мы опережаем Алмазовский центр в накоплении такого опыта и наличии такого рода практики. Этот вопрос имеет второстепенное значение, тем не менее, я хотел бы все-таки его озвучить для того, чтобы мы тоже все подумали и, предлагая Минздраву организационные решения, которые будут закреплены в официальных документах, согласились на такой вариант. Завершая, хочу сказать большое спасибо коллективу отдела неотложной кардиологии вместе с отделом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, которые обычно работают синхронно. Бывает, даже трудно понять, сотрудником какого подразделения является тот или иной член данной команды. Мне кажется, что надо повторить тот тезис, который я уже обозначил. Наш центр должен быть достаточно поливалентным в привязке к набору компетенций наших подразделений для того, чтобы быть способным оказать медицинскую помощь в самых неотложных экстренных состояниях при самых разных вариантах патологии. Хотя, конечно, основной упор на отдел неотложной кардиологии, на лабораторию гибридных методов лечения отдела сердечно-сосудистой хирургии. Не только гибридный, но и открытая коронарная хирургия, так же, как и открытая клапанная хирургия, должны быть в готовности помочь при шоковых или других ургентных состояниях. Всех благодарю!
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников, ординаторов и аспирантов НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
