Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром

31 октября 2013

ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России

Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Галяви Р. А.

Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ, апноэ во сне, причины, метаболический синдром, патогенез, эпидемиология, диагностика, клиника, лечение

Синдром обструктивного апноэ во сне — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется, как видно из определения наличием периодически возникающих эпизодов апноэ и гипопное, поэтому более правильным было бы название синдром обструктивных апноэ - гипопное, но такой термин практически не используется. Под апноэ подразумевается прерывание воздушного потока более, чем на 10 с. В зависимости от наличия напряжения дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки апноэ делится на центральное и обструктивное: при обструктивном - эпизод вызван обструкцией верхних дыхательных путей и поэтому дыхательные усилия сохраняется. Центральное апноэ характеризуется прекращением оро-назального потока и отсутствием дыхательных усилий, обусловленных депрессией дыхательного центра, возникающей в результате различных причин. Критериями гипопноэ являются наличие хотя бы одного признака из трех нижеследующих: 1) уменьшение оро-назального потока более, чем на 50% не менее 10 секунд; 2) уменьшение ороназального потока на 50% и более, с десатурацией 3% и более; 3) уменьшение ороназального потока менее, чем на 50%, не менее чем на 10 секунд, с наличием реакции ЭЭГ- активации

Количественным параметром оценки степени выраженности СОАС является индекс апноэ - гипопноэ и индекс апноэ, определяющиеся как число эпизодов апноэ и гипопноэ, либо только апноэ за час сна. Верхней границей нормы считается индекс апноэ, равный 5 или индекс апноэ-гипопноэ - ИАГ (иначе называемый индексом дыхательных расстройств), равный 5. Другим показателем тяжести, может служить выраженность десатурации. СОАС считают тяжелым при десатурации, равной или меньшей 80%.

Эпидемиология, этиология и патогенез.

К настоящему моменту проведено значительное количество исследований, посвященных вопросам распространенности как СОАС, так и отдельных его симптомов - храпа, дневной сонливости и т.д.

В исследованиях [18,42,48,57] распространенность храпа у мужчин составила от 2.9% до 24.1%, у женщин- 5.4-13.8%, в общей популяции- 16.8%.

Интересные данные получены в работе [32] и соавторов: показано, что частота храпа у лиц в возрасте 75-79 лет составляет лишь 1.3%.

Следует отметить, что выше рассматривались лишь показатели привычного храпа, процент людей, храпящих более редко, увеличивается в несколько раз, до 60% среди общей популяции [42].

По данным исследований [9,18,26,46,47,62,91,100] частота СОАС составляет, в зависимости от возраста, у мужчин- 0.4-9.1%, у женщин- 4.0-4.4%. В общей популяции частота СОАС составляет 0.2-1.1%. У лиц более старшего возраста частота СОАС значительно выше- 15-73%, у женщин сохраняется более низкий уровень заболеваемости[7,19,71,94].

Приблизительно 40% лиц с ожирением имеют СОАС, а у лиц с индексом массы тела (ИМТ) >31 кг/м² 26% имеют ИАГ>15 и 60% ИАГ>5.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно сделать следующие выводы об эпидемиологии СОАС:

• Частота СОАС в общей популяции составляет приблизительно 1%;
• Распространенность отдельных клинических проявлений (храпа) значительно выше - порядка 16%.

Можно выделить следующие этиологические факторы развития СОАС:

• Пол (мужчины болеют чаще женщин в соотношении 2-6:1 [50].
• Возраст (с возрастом частота заболеваемости увеличивается).
• Ожирение (особенно увеличение толщины жировых масс шеи [2,30,81]; наличие абдоминального ожирения; отношение объема талии к объему бедер (ОТ\ОБ) >0.95 у мужчин, ОТ\ОБ >0.8 у женщин [12].Оно является одним из самых важных изменяемых факторов риска (изменение ИМТ на единицу увеличивает риск наличия СОАС в 4 раза [100], поэтому терапия СОАС в первую очередь направлена на снижение веса.
• Период постменопаузы (частота увеличивается) [99].
• Курение и употребление алкоголя [88,98].
• Принадлежность к негроидной расе (риск также увеличивается) [67,68].
• Аномалии развития верхней и нижней челюстей, избыточное разрастание лимфоидной ткани в области шеи, включая аденотонзилярную гипертрофию [2,6].
• Семейный анамнез (возможно наличие дефектов в хромосомах 2р, 8р, 19р) [6,57]. Причем для 8р показана корреляция с ИАГ [57].
• Прием седативных или снотворных препаратов (бензодиазепины)
• Неврологические заболевания: инсульт, боковой амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия, миопатия, полинейропатии, синдром Гийена-Барре (парестезии конечностей, слабость мышц, вялые параличи), болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, оливо – понто - церебральная дегенерация, сирингомиелия и т.д. [2]
• Акромегалия (риск ассоциирован с увеличением размеров верхней челюсти и языка) [29] и гипотиреоз (риск ассоциирован с микседематозной инфильтрацией стенок глотки, степенью миопатии и нарушением гипоксического хеморецепторного ответа) [2,41,72].
• Сахарный диабет I и II типа, развитие СОАС связывают с наличием автономной нейропатии и развитием ожирения [2].

67% всех случаев заболевания СОАС вызвано ожирением, 25-30% сопутствующей ЛОР - патологией [2].

В работе Don и соавт. показано, что факторы риска СОАС при наличии сопутствующей ХСН определяются полом: для мужчин фактором риска является ИМТ >35 кг/м², для женщин - возраст более 60 лет [22].

Клиническая картина

Среди клинических проявлений СОАС наиболее часто, до 100% случаев [28],выявляется храп. Однако есть некоторые сообщения о том, что храп выявляется не всегда, особенно у лиц с нормальной массой тела [23]. Чаще всего храп возникает во сне в положении лежа на спине, что связано с возможностью дополнительной обструкции верхних дыхательных путей (ВДП).

Частота храпа может варьировать в зависимости от уровня обструкции и наличия СОАС, при чем в последнем случае частота звука составляет 1-3 кГц. В норме частота звука составляет 50-60 Гц [43].

Окружающими храп больных с СОАС характеризуется как громкий, с перерывами более 10 с (в зависимости от фазы сна у мужчин в среднем 20.1-29.8 с, у женщин- 16.7- 26.6 с [14], с сохранением экскурсии грудной клетки и живота. После перерывов интенсивность храпа резко возрастает. Отмечаются беспорядочные движения конечностями.

Самим пациентом храп чаще всего не замечается, однако беспокойный и неосвежающий сон встречается у 40% больных с СОАС [23]. Часто пациенты предъявляют жалобы на сухость во рту по утрам, возникающие из-за дыхания открытым ртом, ночной энурез и никтурию, ночную потливость(66%) [23].

Следующим клиническим проявлением является избыточная дневная сонливость. Она отмечается у 76-90% больных [2,23], причем женщины страдают больше, чем мужчины [15,100]. Дневная сонливость меньше нарушает качество жизни больных с СОАС [15]. Степень дневной сонливости прямо пропорциональна ИАГ [21].

У пациентов с СОАС отмечаются повышенная раздражительность, тревожность, склонность к депрессиям. В исследовании [35] было показано снижение внимания и интеллектуальных способностей у больных с СОАС. Описан случай манифестации СОАС острым делирием [54].

При исследовании сна выявляется уменьшение 3 и 4 стадий (стадии глубокого сна), и соответствующее увеличение 1 и 2 стадии (стадии поверхностного сна). Длительность бодрствования во сне, двигательная активность, количество пробуждений также повышены. Интересно, что время засыпания снижено в 3 раза по сравнению со здоровыми лицами. Отмечена взаимосвязь между количеством эпизодов апноэ и выраженностью указанных выше изменений.

У больных СОАС отмечается феномен гипнагогических галлюцинаций [28].

Выявлено наличие нарушений гормонального профиля: недостатка соматотропного гормона и тестостерона, что может приводит к снижению либидо и импотенции у мужчин, задержке роста у детей [20,28].

Достаточно специфично для больных с СОАС повышение утреннего диастолического артериального давления по сравнению с вечерним, а также высокие уровни систолического давления. Характерны нарушения суточного профиля АД [5], утренние головные боли.

Диагностика, классификация

Диагностика СОАС основывается, в первую очередь, на характерной клинической картине - наличии храпа, избыточной дневной сонливости, ожирении. Однако эти симптомы не всегда ассоциированы с наличием СОАС, например: есть данные, что выраженное ожирение имеет характерную для СОАС симптоматику (храп, дневная сонливость) без наличия СОАС [69] и т.п., что необходимо учитывать при постановке диагноза.

Заподозрить у пациента СОАС возможно при наличии трех и более признаков, указанных ниже: указания на остановки дыхания; указания на громкий или прерывистый храп; повышенная дневная сонливость; учащенное ночное мочеиспускание; длительное нарушение ночного сна (>6 мес.); артериальная гипертония (особенно ночная и утренняя); ожирение 2-4ст.

Если, исходя из полученных данных, возможно, предположить наличие СОАС, проводится полисомнографическое исследование, которое включает в себя запись следующих параметров в течение всего периода сна: электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной миограммы, миограммы с передних большеберцовых мышц, ороназального потока, грудных и брюшных дыхательных движений, положения пациента, сатурации крови и ЧСС, ЭКГ, наличия храпа.

Количество измеряемых параметров может варьировать в зависимости от целей исследования: для скрининга используется кардиореспираторное мониторирование, при котором запись идет по 8 каналам. Для более точной оценки необходимо проводить полную полисомнографию.

Существуют устройства, позволяющие регистрировать только ороназальный поток – Sleep Strip , специальные интраназальные катетеры [2,93], которые используют в качестве скринингового теста.

Для оценки выраженности сонливости, помимо специальных опросников, применяется множественный тест латенции сна (МТЛС): оценивается время засыпания в дневное время. У больных с СОАС оно уменьшено до 10 минут.

Исходя из данных анамнеза, опроса больного, полисомнографии, Американской Академией Медицины Сна (AASM) [6] в 1999 г. предложены следующие критерии диагностики СОАС:

• избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами
• наличие хотя бы двух симптомов из ниже перечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, неосвежающий сон, дневная усталость, нарушение концентрации внимания
• при полисомнографии ИА > 5

Существует несколько классификаций расстройств сна, критерии в которых несколько отличаются от изложенных выше.

Выделяются три степени тяжести СОАС: легкая, умеренная, и тяжелая.

Для легкой степени характерна сонливость при активности, практически не требующей концентрации внимания: просмотр телевизионных передач, чтение. Такая степень выраженности симптомов не вызывается выраженной социальной дезадаптации. При полисомнографии индекс апноэ (ИА) составляет 5-9, ИАГ 10-19

При умеренной степени избыточная сонливость возникает при активности, требующей более сильной концентрации внимания: посещение концертов, презентаций. ИА находится в пределах 10-19, ИАГ 20-39.

При тяжелой степени непреодолимая сонливость возникает даже во время еды, разговора. ИА превышает 20 и более, ИАГ 40 и более.

Метаболический синдром и СОАС

Избыточный вес является основной опасностью для здоровья, фактором риска смерти от всех причин, а также сердечно-сосудистых заболеваний и рака как для мужчин, так и для женщин всех возрастных групп.[13]

Сочетание центрального ожирения с нарушениями углеводного и липидного обменов и АГ выделяют как самостоятельный синдром. Этот синдром известен в литературе под названием “метаболический синдром”.

Важность метаболического синдрома определяется его связью с сердечно-сосудистой заболеваемостью.

Японскими исследователями выявлена взаимосвязь между уровнем висцеральной жировой ткани измеренной методом компьютерной томографии и наличием СОАС у тучных пациентов. Их данные показывают, что накопление висцеральной жировой ткани является важным фактором риска для развития СОАС у тучных пациентов.[85]

Схожие результаты получили Vgontzas с коллегами. Они установили, что пациенты с обструктивным апноэ сна имели значительно большее количество висцеральной жировой ткани по сравнению с тучными пациентами без СОАС и ИАГ был положительно связан с висцеральным жиром, а не с ИМТ. Кроме того, биохимические данные подтверждали более высокую степень инсулинорезистентности у пациентов с апноэ. Исследователи предположили, что есть прочная независимая связь между СОАС, висцеральным ожирением и инсулинорезистентностью.[95]

Ожирение - основной фактор риска для СОАС, имеющийся у 50% тучных людей.[96,100]

Избыток веса, вероятно, влияет на дыхание различными способами, включая изменения в структуре верхних дыхательных путей (измененная геометрия) или функции (увеличенный коллапс) [8,89].

Имеются данные о том, что у пациентов с СОАС без ожирения имеется избыточное депонирование жира, особенно в верхних дыхательных путях, по сравнению с лицами без СОАС [53].

Данные Stoohs [87] показали большую распространенность инсулинорезистентности у пациентов с СОАС. Точно так же Levinson и коллеги [49] сумели обнаружить связь между центральным ожирением и СОАС. Strohl и соавт. [90] продемонстрировали ассоциацию между гиперинсулинемией и ИАГ, независимую от ИМТ у 386 людей подвергшихся полисомнографии. Ранее, два относительно больших исследования продемонстрировали отношения между тяжестью СОАС и инсулинорезистентностью, которое было независимо от ИМТ.

Ip и коллеги изучили 270 пациентов без диабета с подозрением на наличие СОАС и нашли количественные отношения для ИАГ и минимальной насыщенностью крови кислородом с инсулинорезистентностью. Центральное ожирение по отношению талия/бедро также коррелировало с тяжестью СОАС [34].

Punjabi и соавт. исследовали 150 людей без диабета, заболеваний сердца или легочных заболеваний и подвергнув их полисомнографии, пероральному тесту толерантности глюкозы, и измерению уровней инсулина и липидов натощак. Они нашли высокую распространенностью СОАС. НТГ и инсулинорезистентность были связаны с тяжестью СОАС. Отношение талия/бедро не имело никакой связи с тяжестью СОАС, но уровень ЛПВП уменьшался с увеличением ИАГ [64].

Почти все исследователи нашли достоверную связь между СОАС и избытком массы тела.

В шведском исcледование SOS у тучных лиц с высокой вероятностью наличия СОАС по сравнению с лицами без СОАС было зарегистрировано повышение уровня инсулина и триглицеридов, из чего исследователи сделали вывод, что СОАС способствует ожирению и связан с некоторыми компонентами метаболического синдрома [27].

В исследовании Meslier и соавторов, 595 мужчин с подозрением на СОАС подверглись полисомнографии и пероральному ТТГ с измерением уровней инсулина и глюкозы. СОАС был диагностирован у 494 пациентов, 101 пациент были “храпунами”. Диабет 2-го типа имелся у 30.1% пациентов с СОАС и у 13.9% “храпунов”. НТГ была диагностирована у 20.0% пациентов с СОАС и у 13.9% храпунов. Уровень глюкозы натощак и после нагрузки возрастал в зависимости от тяжести СОАС. Чувствительность тканей к инсулину уменьшалась также с увеличением тяжести апноэ. Отношение между СОАС и НТГ – независимо от ожирения и возраста[102].

Эффект изменения веса на течение СОАС был широко изучен в клинических исследованиях. Как правило, исследования оценивали индексы СОАС до и после либо хирургической, либо диетической потери веса. Smith и коллеги [38] наблюдал за группой из 15 тучных соблюдающих диету мужчин и женщин в течение 5 месяцев, и группой контроля из 8 тучных мужчин и женщин в течение 9 месяцев, не соблюдающей диету. В основной группе средняя потеря веса составила 9 %, а снижение в частоте апноэ в среднем на 47 % (от 55 до 29 событий/час). Группа контроля слегка увеличила средний вес, с незначительным увеличением в частоте апноэ. В другом исследовании, Schwartz и коллеги [77] наблюдали потерю веса в связи с диетой у 13 тучных пациентов и у 13 согласованных по возрасту и весу тучных группы контроля (все мужчины). За 1,5 года, основная группа снизила ИМТ в среднем с 42 до 35 кг/м² (уменьшение на 17 %) , а ИМТ группы контроля остался в среднем на том же уровне - 38 кг/м² . В основной группе произошло существенное снижение ИАГ с 83 до 33 (сокращение на 60 %), при этом в группе контроля существенного снижения ИАГ не наблюдалось. При анализе Висконсинского исследования сна [60] в течение 4-летнего периода у 690 мужчин и женщин, без СОАС, средний вес увеличился от 85 до 88 кг и средний ИАГ увеличился от 4.1 до 5.5 событий /в час. Последующая статистическая обработка показала, что у людей с ИАГ меньше 15, увеличение веса на 10 % способствовало развитию умеренного или тяжелого СОАС (ИАГ > 15) относительно людей с устойчивым весом. Было также показано, что у людей с определенной степенью СОАС, увеличение или уменьшение ИАГ на 3% ожидается при увеличении или уменьшении веса тела на 1%.

Однако имеются исследования, в которых не было найдено [61,79] никаких существенных связей между изменением веса и изменением ИАГ в течение длительного периода времени (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Из данных результатов следует, что снижение веса - эффективное средство снижения тяжести СОАС у людей с излишним весом. И наоборот, увеличение веса способствует развитию СОАС у лиц без апноэ, и ускоряет его прогрессирование у людей с апноэ.

Многие исследователи показали связь потери веса со снижением степени СОАС, однако, ИАГ у тучных пациентов редко снижался значительно при использовании только диетических мероприятий.

Отечественными исследователями выявлена высокая частота сочетания СОАС и ожирения. Также установлена прямая корреляция между индексом массы тела и ИАГ. Кроме того, авторами выявлено, что увеличение массы тела от 10 до 20 кг после начала храпа, возможно предположить тяжёлую степень СОАС у 50 % пациентов. А если увеличение массы тела составляет более 20 кг, то тяжёлую степень СОАС можно предполагать у 90% больных [1].

Важную роль в развитии ожирения играет изменение уровня лептина [51,92,101]. Лептин – гормон состоящий из 167-аминокислот, имеет структуру, подобную цитокинам. Данный гормон производится преимущественно адипоцитами висцеральной жировой ткани. Уровень лептина увеличивается достоверно с повышением её массы. Он циркулирует в плазме в основном в свободном состоянии и действует, связываясь со специфическими рецепторами в гипоталамусе, изменяя концентрацию некоторых нейропептидов, которые регулируют нейроэндокринную функцию и аппетит. Лептин тормозит синтез гипоталамического нейропептида Y (NPY), сильного стимулятора аппетита, способствующего увеличению массы висцерального жира.[24,86]. Кроме того, увеличенная концентрация лептина оказывает существенное влияние на гипоталамо-гипофизарную ось с вовлечением периферических эндокринных желез – коры надпочечников и щитовидной железы. Лептин также воздействует на периферические ткани. Он непосредственно тормозит внутриклеточные липиды путем уменьшения синтеза жирных кислот и триглицеридов и, заодно, увеличивая липидное окисление.[83]

Наиболее тучные пациенты имеют высокий циркулирующий уровень лептина. Повышение секреции лептина при ожирении, очевидно, не способствует регуляции аппетита. Вероятно, при ожирении снижается чувствительность гипоталамических центров к лептину и развивается лептинорезистентность.[25]

Ip и коллеги продемонстрировали, что тучные пациенты с СОАС имеют значительно более высокие уровни лептина, по сравнению с контролем, сопоставимым по весу и ИМТ [33]. Vgontzas и коллеги [95] также показали высокие уровни лептина у тучных людей средних лет с СОАС, по сравнению с пациентами, сопоставимыми по возрасту и ИМТ. Другое исследование, Phillips и соавторы, подтвердило наличие увеличенного уровня лептина у пациентов с СОАС, по сравнению с тучными пациентами без СОАС [63]. Выявлено, что у пациентов с СОАС в ночное время происходит увеличение концентрации лептина по сравнению с пациентами без апноэ сна.[84] По данным Jin G. установлено, что уровень лептина значительно выше у пациентов с ожирением и СОАС, чем у просто тучных пациентов [36]. Уровень лептина был достоверно связан с ИМТ у тучных пациентов, а у пациентов с СОАС он еще был связан с ИАГ и с окружностью шеи. Schafer и коллеги сообщили, что нашли достоверную связь между ИАГ и уровнем лептина. По их данным, концентрация лептина у тучных пациентов с СОАС согласовывалась с ИАГ и с маркерами метаболического синдрома (уровни липопротеинов и глюкозы), но была независима от ИМТ.[78]

Лечение СОАС

Все методы лечение СОАС подразделяются на этиотропные, к которым относятся снижение массы тела, хирургическая коррекция ЛОР - патологии и провоцирующих СОАС факторов, патогенетические – фармакотерапия, применение вспомогательных устройств, а также основной метод лечения - СРАР-терапия (continious positive airway pressure – терапия постоянным положительным давлением на верхние дыхательные пути). Данная классификация достаточно условна, но используется в большинстве случаев [2].

При использовании диетотерапии при снижении веса на 10-17% показано уменьшение ИАГ на 54-61%. Использование психотерапии и анорексантов увеличивает её эффект.

Операция увулопалатинофарингопластики (УПВП) заключается в иссечении части мягкого неба с язычком, удалении небных миндалин, формировании швов, подтягивающих заднюю стенку. При такой операции достигается снижение ИАГ на 50% в 40-75% случаев. Показаниями к УПВП являются: удлиненное мягкое небо, избыточное разрастание ткани латеральных стенок глотки, гипертрофия миндалин.

Недостатком метода является инверсия СОАС в течение последующих двух лет более чем у 50 % прооперированных больных.

Основными побочными эффектами при УПВП являются изменение тембра голоса (гнусавость), регургитация пищи в нос[2,82].

Для лечения СОАС необходимо устранение факторов, провоцирующих развитие СОАС, например: сон на спине (существуют специальные приспособления для формирования отрицательного условного рефлекса на сон в положении на спине), прием алкоголя и седативных препаратов, бензодиазепиновых производных, опиоидов, барбитуратов, андрогенов. Также эффективна коррекция сопутствующей эндокринной и неврологической патологии [2,31].

Среди всех фармакопрепаратов, применяемых для лечения СОАС, наиболее эффективным показал себя препарат “Good night” , являющийся смесью эфирных масел, которые при вдыхании и полоскании горла вызывают рефлекторное повышение тонуса мышц- дилататоров глотки и активация барорефлекса [2,44].

Следует отметить, что данные об эффективности фармакотерапии достаточно противоречивы, что не позволяет сделать точные выводы относительно значимости и пользы от их применения. [2,31].

Показано, что использование лубрикантов, увеличивающих эластичность кожи в области шеи, может способствовать уменьшению ИАГ [37].

Для поддержания верхних дыхательных путей в открытом состоянии во время сна используются различные внешние устройства. К ним можно отнести различные вариации приспособлений для удерживания языка и выдвижения нижней челюсти. Они являются достаточно эффективными, хотя приверженность пациентов к лечению варьирует от 25 до 50% [2,4,31,52,76]. Среди побочных эффектов выделяют сухость во рту, дискомфорт в области десен, гиперсаливация, изменения прикуса.

Наиболее значимым методом лечения СОАС, помимо коррекции веса, является использование постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях (CPAP). Суть метода заключается в создании положительного давления, что препятствует обструкции.

Эффективность этого метода высока, положительные эффекты отмечаются после первой же ночи использования. Наряду с устранением эпизодов обструкции, показано уменьшение частоты развития и тяжести сопутствующих осложнений: артериальной гипертонии [3,10,56,61], инфарктов миокарда [58], сердечной недостаточности [3,40,80], инсультов, аритмий [39,97], легочной гипертензии [73] и т. д. Наблюдается восстановление структуры сна, нормализация гормонального фона, снижение повышенной агрегации тромбоцитов [75], исчезновение дневной сонливости [11,16], увеличение фракции выброса ЛЖ [33,45].

Приверженность такого лечения составляет 40-81%. Среди основных осложнений выделяют: возникновение ринитов, агорафобическая реакция на маску, непереносимость шума, раздражение кожи лица, дискомфорт в связи с ограничением подвижности [2]. Описаны случаи развития пневмоперикарда при использовании СРАР - терапии [55]. Факторов, позволяющих предсказать приверженность пациента к данному методу лечения до настоящего времени не выявлено [65].

В настоящее время используются устройства, позволяющие поддерживать различное давление на вдохе и выдохе (BiPAP), а также обеспечивающие автоматический подбор целевого давления auto-СРАР [70]. Значимого преимущества BiPAP перед CPAP не выявлено [66].

Получены относительно противоречивые результаты о влиянии СРАР-терапии у пациентов с СОАС и ожирением.

По данным Kajaste, использование СРАР в течение 6 месяцев у пациентов, находившихся на диете, не способствовало более значительному снижению веса по сравнению с пациентами находившимся только на диете [38].

Отечественные авторы отметили существенное снижение массы тела при использовании СРАР-терапии. Однако, максимальное снижение отмечалось при комбинированном лечении (СРАР-терапия + медикаментозное снижение массы тела) [1].

В своей работе Cooper с коллегами, измеряли уровни инсулина, C-пептида, глюкозы у шести тучных мужчин с СОАС в течение двух ночей. В первом анализе, у не леченых пациентов были частые асфиксии. Концентрации инсулина, C-пептида, глюкозы были одинаковыми по сравнению с концентрациями, полученными в следующую ночь, когда пациенты получали эффективное CPAP. Не было значимых различий в концентрациях инсулина, C-пептида. Ночные профили глюкозы, не показывали никаких различий между двумя ночами.[20]

Кроме того, у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе применение СРАР в течение 2-х месяцев не способствовало существенному снижению в уровнях глюкозы, инсулина и С-петида у пациентов с СОАС.

Несколько исследований продемонстрировали снижение в плазме уровня лептина у пациентов с СОАС, которые использовали СРАР. По данным одних авторов, при использовании СРАР концентрация лептина снижается уже после первой ночи лечения.[84] Chin и соавторы нашли, что это происходит только после 3 - 4 дней лечения, хотя снижение центрального ожирения (без уменьшения ИМТ) требовало 6 месяцев [17]. Они также продемонстрировали достоверное снижение висцеральной жировой ткани при использовании СРАР. Ip и коллеги, продемонстрировали первоначально высокие концентрации лептина у пациентов с СОАС (по сравнению с лицами без апноэ, сопоставимые по ИМТ), которые снизились после 6 месяцев терапии непрерывным положительным давлением. Уровни триглицеридов также снизились у данной группы пациентов, но уровни инсулина натощак и концентрации глюкозы не изменились [33]. По данным Sanner, использование СРАР в течение 6 месяцев, также способствовало значительному снижению уровня лептина у пациентов с СОАС. В то время, как у пациентов не получающих СРАР терапию, они увеличились. Кроме того, изменение уровня лептина происходило независимо от изменений в ИМТ и ИАГ [74].

Таким образом, наиболее эффективными способами лечения СОАС являются коррекция ожирения и использование СРАР - терапии.

Заключение

В последнее десятилетие увеличилось количество пациентов страдающих ожирением. С учетом указанных выше эпидемиологических данных можно предположить и рост доли пациентов с СОАС. Недостаточная информированность, как пациентов, так и врачей о наличие СОАС у тучных больных и взаимном влиянии этих двух состояний, является важной клинической проблемой на сегодняшний день. Основной метод диагностики СОАС – полисомнография – постоянно совершенствуется и более широко внедряется в медицинскую практику, что может способствовать более активному выявлению таких пациентов и расширению и углублению знаний об этом синдроме.

В лаборатории сна ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России Вы можете пройти обследование и лечение по поводу храпа, болезни остановок дыхания во сне и других расстройств сна.

Лабораторией заведует доктор медицинских наук - Литвин Александр Юрьевич

Запись на консультации по телефону: 8-800-707-44-19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бузунов Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения. Москва 2003
2. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне М, 2002 <Эйдос-Медиа>
3. Калинкин А.Л. Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни Дисс:канд.мед.наук. М.,1997
4. ASDA report: practical parameters of treatment snoring and obstructive apnea with oral aplliances. Sleep, 1995; 18(6):511-13
5. Shamsuzzaman A.S.M, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascular disease. JAMA, October 8, 2003-Vol 290, No. 14
6. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999 Aug. 1; 22(5): 667-89
7. Ancoli-Israel S., KripkeD.F. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:486-495
8. Barvaux VA, Aubert G, Rodenstein DO. Weight loss as a treatment for obstructive sleep apnoea. Sleep Med Rev 2000;4:435-452.
9. Beaperk H., Eliott LL. Grunstein R. et al.Snoring and sleep apnea: a population study. Am.J. Resp.Crit.Care. Med.1995;151:1459-1465
10. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. 2003,107:68-73.
11. Bеnnet L.S., C. Barbour, B. Langford et al. Health Status in Obstructive Sleep Apnea Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999;159(6): 1884-1890
12. Bray G.A. Pathophysiology of obesity. Am.J.Clin.Nutr. 1992; 55:488-94
13. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, et al. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341:1097-1105
14. Catesby J W, Reuben H., McBrayer et al. Influence of Sex and Age on Duration and Frequency of Sleep Apnea Events SLEEP, Vol. 23, No. 2, 2000
15. Chervin RD. Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest. 2000 Aug;118(2):372-9.
16. Chin K, M Ohi, H Kita et al. Effects of NCPAP therapy on fibrinogen levels in obstructive sleep apnea syndrome Am. J. Respir. Crit. Care Med1996; 153(6): 1972-1976
17. Chin K, Shimizu K, Nakamura T, et al. Changes in intraabdominal visceral fat and serum leptin levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome following nasal continuous positive airway pressure therapy. Circulation 1999; 100: 706-712
18. Cirignotta F.,D'Alessandro R.,Partinen M. et al.Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apnoe among 30-69 year -old men in Bologna, Italy. Acta Psychiatr.Scand 1989;79: 366-372
19. Coleman R.M, Miles LE, Guilleminault CC et al. Sleep-wake disorders in the elderly: a polysomnographic analysis. J.Am.Geriart.Soc. 1981;29: 289-296
20. Cooper BG, White JE, Ashworth LA et al. Hormonal and metabolic profiles in subjects with obstructive sleep apnea syndrome and the acute effects of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) treatment. Sleep. 1995 Apr; 18(3):172-9.
21. Gottlieb DJ, C. W. Whitney, W. H. Bonekat et al. Relation of Sleepiness to Respiratory Disturbance Index. Am. J. Respir. Crit. Care Med.1999; 159(6): 502-507
22. S. Don D., F. Fitgerald, J. D. Parker et al. Risk Factors for Central and Obstructive Sleep Apnea in 450 Men And Women with Congestive Heart Failure Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 160(4): 1101-1106
23. Douglas N.J. The sleep apnea \ hypopnea syndrome and snoring. ABC of sleep disorders. London:BMJ Publishing group, 1993;19-22
24. Erickson JC, Hollopeter G, Palmiter RD. Attenuation of the obesity syndrome of ob/ob mice by the loss of neuropeptide Y. Science 1996; 274:1704-1707
25. Friedman JM. Leptin, leptin receptors, and the control of body weight. Nutr Rev 1998; 56(2 Pt 2):S38-S46
26. Gislason T., Almqvis M., EriksonG, et al. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men - an epidemiological study. J. Clin.Epidem. 1988;41:571-576
27. Grunstein RR, Stenlof K, Hedner J et al. Impact of obstructive sleep apnea and sleepiness on metabolic and cardiovascular risk factors in the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995 Jun;19(6):410-8
28. Guillemimault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. Principles and practice of sleep medicine , 2-nd edition,Philadelphia:Harcourt Brace &Company, 1994;667-677
29. Hart T., Radow S., Blackard W., et al. Sleep apnea in active acromegaly. Arch.Int.Med.1985; 145:865-66
30. Horner RL, Mohiaddin RH, Lowell DG et al. Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight matched controls. Eur. Resp J. 1989;2:613-22
31. Hudgel D.W. treatment of obstructive sleep apnea Chest 1996 ; 109:1346-58 1999; 22: 667-89.
32. Hyypa M, Kronholm E. Quality of sleep and chronic illnesses. J.Clin. Epidemiol 1985;17:257-264
33. Ip M; Lam KSL; Chung-man Ho et al. Serum Leptin and Vascular Risk Factors in Obstructive Sleep Apnea. Chest 2000; 118: 580-586
34. Ip M; Chung KF; Chan KN et al. Previously unrecognized obstructive sleep apnea in Chinese subjects with essential hypertension. Lung 1999;177(6):391-400
35. Jennum P, Sjol A. Self -assessed cognitive function in snorers and sleep apneics. An epidemiological study of 1504 females and males aged 30-69 years:the Dan-MONICA II Study. Eur Neur.1994;34 :204-208
36. Jin G, Wang W, Kang J et al. Study of serum leptin level in patients with obstructive sleep apnea. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2002 Apr; 25(4): 204-6.
37. Jokic R, A. Klimaszevski. Mink Surface Tension Forces in Sleep Apnea: The Role of a Soft Tissue Lubricant. American. J. Respir. Crit. Care Med., 1998; 157(5): 522-1525
38. Kajaste S, Brander PE, Telakivi T et al. A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med. 2004 Mar; 5(2):125-31.
39. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Ob┐structive sleep apnea and the recurrence of atrial fi┐brillation. Circulation. 2003;107:2589-2594
40. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, etal. Cardiovascu┐lar effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2003)348:1233-1241.
41. Kapur V. K., T. D. Koepsell, J. deMaine, et al. Association of Hypothyroidism and Obstructive Sleep Apnea Am. J. Respir. Crit. Care Med1998; 158(5): 1379-1383
42. Kaufmann F, Annesi I., Neukirch. et al. The relation between snoring and smoking, body mass index, age,alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Resp. J. 1989;2:599-603
43. Kuna S.T., Remmers J.E. Pathophysiology and mechanisms of sleep apnea. Abnormalities of respiration during sleep. 1986:63-94
44. Kuna S., Sant' Ambrodgino F.B., Sant' Ambrogio G. Effect of airway- surface liquid composition on laryngeal muscule activation. Sleep 1996; 19(10):180-83
45. Laaban JP, Pascal-Sebaoun S, Bloch E, et al. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2002)122: 1133-1138.
46. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J 1984;108:373-6.
47. Lavie P. Sleep apnea in industrial workers. Sleep 1983; 127-135
48. Lugaresi E. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980;3:221-4
49. Levinson PD, McGarvey ST, Carlisle CC et al. Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea. Chest 1993;103:1336-1342.
50. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea Lancet 2002; 360: 237-45
51. Mantzoros CS. The Role of Leptin in Human Obesity and Disease: A Review of Current Evidence. Ann Intern Med 1999; 130: 671-680
52. Marklund M, Franklin KA, Sahlin C et al. The Effect of a Mandibular Advancement Device on Apneas and Sleep in Patients With Obstructive Sleep Apnea CHEST 1998; 113:707-13
53. Mortimore L., I. Marshall, P. K. Wraith et al. Neck and Total Body Fat Deposition in Nonobese and Obese Patients with Sleep Apnea Compared with That in Control Subjects. Am J Respir Crit Care Med 1999; 157: 280-283
54. Munoz X, Marty S., Sumalla J. Bosch Acute Delirium as a Manifestation of Obstructive Sleep Apnea Syndrome Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998; 158(4) : 1306-1307
55. McEachern RC, Patel RG. Pneumopericardium associated with face-mask continuous positive airway pressure Chest, 1998; 112: 1441-1443
56. Narkiewicz K, Kato M, Phillips BG, et al. Noctur┐nal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Cir┐culation. 1999)100:2332-2335.
57. Palmer LJ, Buxbau SG, Larkin EK et al. A Whole Genome Scan for Obstructive Sleep Apnea and Obesity in African-American Families. American J. Respir. Crit. Care Med 2004 Jun 15; 169 (12): 1314-21
58. Peled N, Abinader EG, Pillar G et al. Nocturnal ischemic events in patients with obstructive
59. nea syndrome and ischemic heart disease: ef┐fects of continuous positive air pressure treatment. J Am Coll Cardiol. 1999)34:1744-1749.
60. Pendlebury ST, Pepin JL, Veale D et al. Natural evolution of moderate sleep apnoea syndrome: significant progression over a mean of 17 months. Thorax 1997;52:872-878.
61. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000;284:3015-3021.
62. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet. 2002 Jan 19; 359(9302):204-10.
63. Peter JH, Siergrist J, Podszus T et al. Prevalence of sleep apnea in healthy industrial workers. Klin.Wochenschr.1985;63:807-811
64. Philips BG., Kato M., Narkiewicz K et al. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea. Am J Physiol Heart Care Physiol; 2000; 279: H234-237
65. Punjabi NM, Sorkin DJ, Katzel LI et al. Sleep-disodered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 677-682
66. Reeves-Hoche MK, R Meck. Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994; 149(1): 149-154
67. Reeves-Hoche MK, Hudgel DW, Meck R et al. Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995; 151(2): 443-449
68. Redline S, Kirchner HL, Quan SF et al. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med. 2004 Feb 23;164(4):406-18.
69. Redline S, Tishler PV, Hans MG et al. Racial differences in sleep-disordered breathing in African-Americans. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 186-92.
70. Resta O, Foschino Barbaro MP, Bonfitto P et al. Low sleep quality and daytime sleepiness in obese patients without obstructive sleep apnoea syndrome. J Intern Med. 2003 May; 253(5): 536-43
71. Richard BB, Parish JM, Hartse KM. The Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002: 148-73
72. Roehrs T, Zorick F, Sicklesteel J et al. Age- related sleep-wake disoreders at a sleep disorder center. J.Am.Geriartr.Soc. 1983; 31: 364-370
73. Rosenov F., McCarthy V., Caruso C. Sleep apnea in endocrine diseases. J. Sleep Res. 1998; 7:3-11
74. Sajkov D, T. Wang, N. A. Saunders et al. Continuous Positive Airway Pressure Treatment Improves Pulmonary Hemodynamics in Patients with Obstructive Sleep Apnea Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002; 165(2) 152-158
75. Sanner BM, Kollhosser P, Buechner N et al. M Influence of treatment on leptin levels in patients with obstructive sleep apnoea Eur Respir J. 2004 Apr; 23(4): 601-4
76. Sanner BM, Konermann M, Tepel M et al. Platelet function in patients with obstructive sleep apnoea syndrome Eur Respir J. 2000 Oct;16(4):648-52
77. Schmidt- Navarra W, Lowe A. Oral appliances for treatment of snoring and obstructive apnea: a review. Sleep , 1995;18(6): 501-10
78. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N et al. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144: 494-498.
79. Schafer H; Pauleit D; Sudhop T et al. Body Fat Distribution, Serum Leptin, and Cardiovascular Risk Factors in Men With Obstructive Sleep Apnea. Chest 2002; 122: 829-839
80. Sforza E, Addati G, Cirignotta F et al. Natural evolution of sleep apnoea syndrome: a five year longitudinal study. Eur Respir J 1994;7:1765-1770.
81. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation. 2000;102:61-66.
82. Shelton KE, Woodson H. Gay S. et al. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1993;148:462-66
83. Sher A., Kenneth B. S., Piccirillo J.F. ASDA review : the efficiency of surgical modification of upper airway in adults with obstructive sleep apnea. Sleep 1996; 19(2): 156-77
84. Shimabukuro M, Koyama K, Chen G, et al. Direct antidiabetic effect of leptin through triglyceride depletion of tissues. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:4637-4641
85. Shimizu K, Chin K, Nakamura T et al. Plasma leptin levels and cardiac sympathetic function in patients with obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Thorax. 2002 May; 57(5): 429-34.
86. Shinohara E, Kihara S, Yamashita S et al. Visceral fat accumulation as an important risk factor for obstructive sleep apnoea syndrome in obese subjects. J Intern Med. 1997 Jan;241(1):11-8.
87. Stephens TW, Basinski M, Bristow PK et al. The role of neuropeptide Y in the antiobesity action of the obese gene product. Nature 1995; 377:530-532
88. Stoohs RA, Facchini F, Guilleminault C. Insulin resistance and sleep-disordered breathing in healthy humans. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:170-174
89. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 1991;46: 85-90.
90. Strobel RJ, Rosen RC. Obesity and weight loss in obstructive sleep apnea: a critical review. Sleep 1996;19:104-115.
91. Strohl KP, Novak RD, Singer W, et al. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea. Sleep 1994;17:614-8.
92. Telakivi T, Partinen M, Koskenvuo M et al. Periodic breathing and hypoxia in snorers and controls validation of snoring history and association with blood pressure and obesity.Acta Neurol Scand 1987;76:69-75
93. Tritos NA, Mantzoros CS. Leptin: its role in obesity and beyond. Diabetologia 1997; 40:1371-1379
94. Tvinnereim M, Mateika S, Cole P et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea using a portable transducer catheter Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995; 152(2): 775-779.
95. Yesavage J, Bliwise D, Guilleminau C et al. Preliminary communication: intellectual deficit and sleep-related respiratory disturbances in the elderly. Sleep 1985;8:30-3
96. Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO et al. Sleep Apnea and Daytime Sleepiness and Fatigue: Relation to Visceral Obesity, Insulin Resistance, and Hypercytokinemia. J Clin Endocrin & Metab 2000; 85:1151-1158
97. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO, et al. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med 1994; 154: 1705-1711
98. Voight L., Saul BI, Lombardo G et al. Correction of AV-nodal block in a 27-year-old man with severe obstructive apnea- a case report. Angiology. 2003; 54(3) 363-67
99. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR et al. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 1994;154: 2219-24.
100. Young T. Menopause, hormone replacement therapy, and sleepdisordered breathing: are we ready for the heat. Am J Respir Crit CareMed 2001; 163: 597-98.
101. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-1235
102. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372:425-432
103. Meslier N, Gagnadou F, Giraud P et al. Impared glucose-insulin metabolism in males with sleep apnea syndrome. Eur. Respir. J. 2003 Jul; 22(1): 156-60

Литвин Александр Юрьевич, д.м.н