Открытое овальное окно является причиной 10% инсультов у лиц от 18 до 60 лет. Ранее были разработаны шкалы, позволяющие оценить вероятность того, что инсульт связан именно с открытым овальным окном (ООО): шкала RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) и система PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), учитывающая морфологические характеристики ООО. Шкала RoPE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32921262/) учитывает отсутствие классических факторов риска инсульта (по 1 баллу за отсутствие АГ, диабета, курения и инсульта/ТИА в анамнезе), наличие коркового инсульта по данным нейровизуализации (1 балл), а также возраст (чем моложе пациент, тем выше балл, максимально - 5) (https://www.mdcalc.com/risk-paradoxical-embolism-rope-score); максимальная сумма баллов может составить 10 баллов, при 7 и более баллах вероятность ООО-ассоциированного инсульта считается высокой. В системе PASCAL факторами, увеличивающими вероятность эмболии через ООО, являются такие морфологические характеристики, как аневризма межпредсердной перегородки, длинный туннель ООО. Также факторами, существенно увеличивающими вероятность инсульта, ассоциированного с ООО, является наличие тромба в туннеле ООО, в меньшей степени - тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, перенесенные перед инсультом.
Авторы обсуждаемого мета-анализа объединили две эти системы и на основании их результатов выделили три категории: связь инсульта с ООО вероятна (probable), возможна (possible) и маловероятна (unlikely). В мета-анализ были включены индивидуальные данные 3740 пациентов из 6 рандомизированных исследований, сравнивающих режим «закрытие ООО + медикаментозная терапия» с изолированной медикаментозной терапией. Медиана времени наблюдения составила 57 месяцев. Для каждого пациента была оценена вероятность связи открытого ООО с инсультом. Для пациентов с низкой вероятностью (unlikely) закрытие овального окна не снижало риск повторного инсульта (ОШ 1.14 (95% ДИ 0.53-2.46), в том время как у пациентов промежуточного и высокого риска вероятность инсульта снижалась достоверно: соответственно, ОШ 0.38 (95% ДИ 0.22-0.65) и 0.10 (95% ДИ 0.03-0.35), (P для взаимодействия =0 .003). Интересно, что в подгруппе с низкой вероятность ассоциации ООО с инсультом, выше была также вероятность развития неблагоприятных событий, связанных с имплантацией устройства. Так, например, выше была вероятность развития фибрилляции предсердий: 4.41%, 1.53% и 0.65%, соответственно.
Таким образом, использование более дифференцированного подхода к отбору пациентов для закрытия ООО позволяет существенно повысить эффективность такого вмешательства.
По материалам:
1) Kent DM, Saver JL, Kasner SE, et al. Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke. JAMA. 2021;326(22):2277–2286. doi:10.1001/jama.2021.20956
2) Приложения к статье https://cdn.edhub.ama-assn.org
Текст: Шахматова О.О.