На ежегодной научной сессии EHRA 2024 был представлен обновленный консенсус данного общества в соавторстве с Heart Rhythm Society, Asia Pacific Heart Rhythm Society и Latin American Heart Rhythm Society относительно аблации в связи с фибрилляцией/трепетанием предсердий. Предыдущее обновление было выпущено в 2017г.
В консенсусе присутствует подробный раздел, характеризующий анатомию левого предсердия и прилежащих структур (диафрагмального нерва, пищевода и проч). Также в документе изложены практические советы о том, каким пациентам следует проводить аблацию, как выполнять процедуру и как вести пациентов до, во время и после нее. Подробно обсуждены технические аспекты картирования аритмогенных зон и самой аблации (включая анестезиологическое пособие). Подчеркивается необходимость коррекции факторов риска, чтобы снизить риск развития фибрилляции предсердий и уменьшить количество рецидивов.
Катетерная абляция полезна в качестве метода лечения первой линии у пациентов с симптомами и рецидивирующей фибрилляцией предсердий. Он также полезен у симптоматических пациентов с рецидивирующей пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые резистентны или не переносят хотя бы один антиаритмический препарат. Пациенты с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью получают преимущества от аблации для облегчения симптомов, улучшения сократимости миокарда и прогноза.
Также вмешательствами, которые «могут быть целесообразны», названы 1) аблация по поводу наджелудочковой тахикардии, если она является основным триггером для фибрилляции предсердий; 2) аблация по поводу ФП у пациентов с симптомной брадикардией или большими синусовыми паузами при восстановлении ритма – для того, чтобы избежать имплантации ЭКС; 3) во время аблации ФП также - аблация кава-трикуспидального истмуса с подтверждением достижения двунаправленного блока у пациентов с ранее зафиксированным или индуцированным во время вмешательства трепетанием предсердий.
«Областью неопределенности» названы такие показания к аблации, как симптомная персистирующая ФП, бессимптомная пароксизмальная или персистирующая ФП.
Для исключения тромбоза ушка ЛП в течение 48 часов перед аблацией необходимо выполнить ЧП-ЭХОКГ или МСКТ с контрастированием. В данных рекомендациях в качестве равнозначной альтернативы для исключения тромбоза УЛП рассматривается внутрисердечная ЭХО-КГ. Допускается отказ от визуализации УЛП перед аблацией, если пациент принимал антикоагулянт в течение 3 и более недель.
Пациенты с факторами риска тромбоэмболических осложнений (CHA2DS2- VASc для мужчин ≥1 балла и для женщин ≥2 баллов) должны получать антикоагулянтную терапию не менее 3 недель до аблации. Не следует прерывать прием антикоагулянтов перед катетерной абляцией, пациенты должны получить от своего лечащего врача конкретные инструкции по продолжению приема лекарств. Если пациенты получают ПОАК, можно пропустить 1 дозу перед вмешательством с ранним возобновлением лечения (через 3-5 часов после завершения вмешательства при достижении гемостаза).
При проведении самой аблации целесообразно использовать УЗИ-контроль места доступа для снижения риска осложнений.
Учитывая, что одним из тяжелых осложнений аблации является повреждение пищевода вплоть до формирования фистулы, обсуждается целесообразность мониторирования температуры в пищеводе во время вмешательства в случае использования термических методик аблации.
После проведения аблации необходим контроль устойчивого блока легочных вен. Обсуждаемыми вопросами относительно техники вмешательства являются: 1) контроль блока ЛВ не ранее, чем через 20 мин после нанесения воздействий; 2) введение аденозина для «демаскирования» прорывов сигнала; 3) применение биполярной стимуляции вдоль линии аблации для поиска возможных мест «прорыва» стимула с их последующей аблацией (pace capture-guided aphroach). Объем аблации предполагает обязательную изоляцию устьев легочных вен.
При выявлении воспроизводимых фокальных триггеров в другой области ЛП во время процедуры аблации их также целесообразно аблировать.
У пациентов с трепетанием вокруг кольца митрального клапана может быть применено введение этанола в вену Маршалла.
«Серыми зонами» являются следующие подходы: 1) изоляция задней стенки ЛП при повторной аблации по поводу персистирующей ФП; 2) введение этанола в вену Маршалла при аблации ФП; 3) картирование и аблация триггеров, выявленных при персистирующей ФП; 4) аблация зон аномального миокарда, выявленного по при вольтажном картировании на фоне синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП.
Не рекомендуется аблация фон отсроченного накопления гадолиния в ЛП (соответствующих фиброзу), выявленных при МРТ.
После процедуры все пациенты должны получать антикоагулянты в течение как минимум двух месяцев. В зависимости от риска тромбоэмболических осложнений может потребоваться длительная антикоагулянтная терапия. Некоторым пациентам рекомендуются антиаритмические препараты для предотвращения рецидивов аритмии в ранние сроки после процедуры.
Осложнения после катетерной абляции встречаются редко, но могут включать инсульт, тампонаду сердца за счет гемоперикарда, транзиторную ишемическую атаку и сосудистые осложнения в месте доступа. Риск смерти крайне низок (0,05-0,1%).
Также в документе рассмотрены подходы и показания к хирургической и гибридной аблации. В частности, изолированная хирургическая или гибридная аблация может быть выполнена у пациентов с симптомной персистирующей ФП, у которых предшествующая катетерная аблация оказалась неэффективной, а антиаритмическая терапия неэффективна или не переносится. Необходимо тщательно взвесить риски и пользу вмешательства. «Серой зоной» является возможность выполнения изолированной хирургической или гибридной аблацииу пациентов с симптомной пароксизмальной ФП в случае неэффективности предшествующей катетерной аблации после оценки риска и пользы вмешательства.
По материалам:
Stylianos Tzeis, Edward P Gerstenfeld, Jonathan Kalman, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, EP Europace, Volume 26, Issue 4, April 2024, euae043, https://doi.org/10.1093/europace/euae043
Текст: Шахматова О.О.