Одним из основных новшеств рекомендаций Европейского общества кардиологов по фибрилляции предсердий в 2024 г стало изменение подхода к отбору пациентов, которые нуждаются в антикоагулянтах. В документе говорится, что существует много способов и шкал для выделения категории пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО), и все они далеки от совершенства. Поэтому следует учитывать и шкалы, валидированные в соответствующем регионе, и дополнительные факторы риска (онкология, хроническая болезнь почек, раса, курение, ожирение, гиперлипидемия, существенное увеличение левого предсердия, концентрация ряда биомаркеров, например тропонина и NT-proBNP и проч.). С классом рекомендаций IC («мнение экспертов») эксперты постулируют, что в качестве индикатора высокого риска ТЭО может быть использовано наличие 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VA, с классом IIa (уровень доказанности В) - что индикатором высокого риска ТЭО и основанием для назначения АКГ может быть 1 балл и более по шкале CHA2DS2-VA. Шкала CHA2DS2-VA представляет собой аналог CHA2DS2-VASc, из которой исключен женский пол как фактор риска. Эксперты ЕКО мотивируют эту замену тем, что женский пол является не независимым фактором риска, а возраст-зависимым модификатором риска. Кроме того, по мнению экспертов ЕКО, в современных европейских реалиях гендерного многообразия иногда бывает затруднительно использовать понятие «женский пол».
В текущем номере European Heart Journal опубликованы 2 статьи. Первая статья - оригинальное наблюдательное исследование, в котором 2 обсуждаемые шкалы сравнивались в отношении предсказания инсульта/системной тромбоэмболии и комбинированной конечной точки инсульт/СТЭ/смерть от всех причин. Не было показано различий с точки зрения предсказания риска инсульта, однако исследование имело ограничения, поскольку включало только пациентов до 75 лет и без инсульта в анамнезе (напомним, что особенно хорошо женский пол как фактор риска начинает себя проявлять с приростом возраста).
Вторая статья – комментарий от «классика» G.Lip, который является признанным лидером мнений в области антитромботической терапии и, помимо прочего, одним из авторов шкалы CHA2DS2-VASc. В этот статье разбирается не только оригинальное исследование Champsi et al., но и проводится подробный анализ того, почему на современном этапе эксперты считают возможным использовать в Европе шкалу CHA2DS2- VA. Одна-две декады назад женский пол действительно ассоциировался с существенно большим риском инсульта при фибрилляции предсердий. Кроме того, женщины заметно реже получали адекватную антикоагулянтную терапию. К настоящему времени в европейских странах отмечается существенное снижение частоты инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, и межполовые различия не достигают статистической значимости, а женщины и мужчины теперь с равной частотой получают АКГ (данные получены, в основном, из финского и датского регистров). На данных регистра FinACAF было показано, что по состоянию на 2007г шкала CHA2DS2-VASc выигрывала у шкалы CHA2DS2-VA в отношении предсказания риска инсульта, а по состоянию на 2018 г – уже нет. Именно на этом основании эксперты решили, что в Европе уже может использоваться упрощенная версия шкалы CHA2DS2- VASc без учета пола. Насколько это применимо к другим популяциям, не понятно (вероятно, именно поэтому в европейских рекомендациях есть оговорка об использовании шкал, валидированных в соответствующей популяции). Напомним, что на текущий момент в США рекомендована к использованию шкала CHA2DS2-VASc, в Японии, например, все еще используется шкала CHADS2, а в Канаде - вообще собственная шкала CHADS565.
Таким образом, представляется, что выбор метода стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляции предсердий должен быть индивидуализирован как минимум на уровне конкретных популяций.
По материалам:
1) Gregory Y H Lip, Konsta Teppo, Peter Brønnum Nielsen, CHA2DS2-VASc or a non-sex score (CHA2DS2-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications, European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3718–3720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae540
2) Asgher Champsi, Alastair R Mobley, Anuradhaa Subramanian, Krishnarajah Nirantharakumar, Xiaoxia Wang, David Shukla, Karina V Bunting, Inge Molgaard, Jeremy Dwight, Ruben Casado Arroyo, Harry J G M Crijns, Luigina Guasti, Maddalena Lettino, R Thomas Lumbers, Bart Maesen, Michiel Rienstra, Emma Svennberg, Otilia Țica, Vassil Traykov, Stylianos Tzeis, Isabelle van Gelder, Dipak Kotecha, Gender and contemporary risk of adverse events in atrial fibrillation, European Heart Journal,Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3707–3717, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae539