Септический шок характеризуется гиповолемией и снижением сердечного выброса. Для поддержания перфузии жизненно важных органов происходит выраженная симпатическая активация с высвобождением катехоламинов, что приводит к тахикардии, вазоконстрикции и положительному инотропному эффекту. В качестве стартовых мероприятий при септическом шоке рекомендуют внутрисосудистое введение жидкости и терапию вазопрессорами. Однако у некоторых пациентов сохраняется повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), что может отражать чрезмерную симпатическую стимуляцию. Стойкая тахикардия снижает преднагрузку и коронарную перфузию, что ассоциируется с повышенной смертностью. В ранее проведенных исследованиях пороговым значением ЧСС, ассоциирующимся с повышением смертности, оказался уровень 95 уд/мин, в то время как диапазон 80–94 ударов в минуту признан оптимально уравновешивающим сердечную функцию и сохраненную системную гемодинамику. Т.о., адекватный контроль ЧСС потенциально может улучшить исходы у пациентов с септическим шоком и тахикардией. Вследствие этой гипотезы существенно возрос интерес к потенциалу β-адренергической блокады для защиты от возможных вредных эффектов катехоламинов. Помимо гемодинамических эффектов, бета-блокаторы потенциально могут модулировать активность иммунного ответа путем снижения концентрации провоспалительных цитокинов. Также были показаны положительные эффекты бета-блокады на микрососудистую циркуляцию, нарушения гемокоагуляции, свойственные для сепсиса, и проч.
В качестве оптимальных кандидатов для применения у пациентов с септическим шоком рассматриваются бета1-селективные ультракороткодействующие эсмолол и ландиолол. Ландиолол в сравнении с эсмололом обладает меньшим периодом полувыведения (4 мин vs 9 мин) и большей бета1-селективностью, что уменьшает вероятность отрицательного инотропного действия и гипотонии. Эти препараты могут быть назначены на фоне инотропов. Увеличивают ли ультракороткие бета-блокаторы потребность в инотропных препаратах, не вполне ясно.
В журнале Intensive Care Medicine опубликованы результаты многоцентрового исследования Landi-Sep, в которое включались пациенты с септическим шоком и персистирующей тахикардией. Они рандомизировались в группу ландиолола и стандартного ведения (n=99) или только стандартного ведения (n=101). Первичная конечная точка – достижение оптимальной ЧСС 80-94 в минуту и его поддержание без потребности в увеличении дозы инотропных агентов.
Первичная конечная точка существенно чаще достигалась в группе ландиолола: 39.8% [39/98] vs. 23.5% [23/98]), p = 0.013. Однако частота вторичной конечной точки – смертность и клинические неблагоприятные события в течение 28 суток – между группами не различалась. Авторы заключают, что рутинная стратегия урежения ЧСС при септическом шоке не приносит ожидаемых улучшений, и требуются дальнейшие исследования для выделения подгрупп пациентов, у которых потенциально ожидается польза от такого лечения.
По материалам:
Rehberg S, Frank S, Černý V, LANDI-SEP Study Group. Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia. A multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Intensive Care Med. 2024 Oct;50(10):1622-1634. doi: 10.1007/s00134-024-07587- 1 Epub 2024 Sep 19 PMID: 39297945; PMCID: PMC11447033.