Пациенты с артериальной гипертензией (АГ) имеют высокий риск осложнений, в том числе сердечно-сосудистых, поэтому важно достигать снижения артериального давления (АД) до целевых значений. Оптимальные целевые значения АД в этом случае до сих пор обсуждаются. Так, в клинических рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2017 года, целевые уровни АД для пациентов, получающих лечение, составили ≤130/80 мм рт. ст. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2007 года целевые значения составляли ≤140/90 мм рт. ст. для пациентов с низким и средним сердечно-сосудистым риском и ≤130/80 мм рт. ст. для пациентов с высоким риском, однако в 2013 году они были пересмотрены, так как снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст. не приводило к улучшению исходов ни в одной из групп пациентов. Обсуждение этой ситуации привело к формированию двух конкурирующих концепций: «чем ниже достигнутые уровни АД, тем лучше исход» и «J-образной кривой исходов в зависимости от уровня АД». Первая основана на прямой связи между АД и частотой сердечно-сосудистых осложнений, вплоть до значений 115/75 мм рт.ст, вторая – на том, что преимущества от снижения АД до низких значений будут меньше, чем от их снижения до средних значений. Эта гипотеза остается очень популярной из-за представления, что существует порог низкого АД для регуляции органного кровотока, причем при заболеваниях сосудов этот порог может повышаться.
В связи с этим, Кокрановским сообществом был проведен метаанализ исследований, сравнивавших больных осложеннной АГ с «низким» достигнутым АД (≤ 135/85 мм рт.ст.) и «стандартным» достигнутым АД (≤ 140-160/90-100 мм рт.ст.). В анализ вошли исследования из специализированного регистра Cochrane Hypertension, Кокрановского центрального регистра контролируемых испытаний (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS, базы данных Всемирной организации здравоохранения и из регистра ClinicalTrials.gov. Включались взрослые пациенты, получавшие терапию АГ и имевшие ишемическую болезнь сердца с клиникой стенокардии или хроническое окклюзирующее заболевание периферических сосудов, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт. Всего было отобрано 6 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в общей сложности 9484 пациентов, за которыми наблюдали 1-4,7 года (средний период наблюдения 3,7 года), в которых было проанализировано различие между общей смертностью, сердечно-сосудистой смертностью, числом сердечно-сосудистых осложнений, побочных действий антигипертензивных лекарств и случаев госпитализации при «низком» и «стандартном» достигнутом АД.
Авторы исследования не выявили различий ни в общей смертности (отношение рисков (ОР) 1,06, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,91-1,23), ни в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,03, 95% ДИ 0,28-1,29). Также не было выявлено различия в частоте побочных эффектов терапии (ОР 1,01, 95% ДИ 0,94-1,08) и в частоте сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, внезапную смерть, госпитализацию или смерть от застойной сердечной недостаточности (ОР 0,89, 95% ДИ 0,80-1,00). В группе «низкого» достигнутого АД значения оказались ниже на 8,9/4,5 мм рт.ст.
В итоге не было обнаружено никаких доказательств того, что снижение АД ≤ 135/85 мм рт.ст. снижает смертность или число основных сердечно-сосудистых осложнений. Авторы делают вывод, что у пациентов с осложненной гипертонией в настоящее время нет достаточных доказательств для обоснования более низких целевых показателей АД по сравнению с существующими.
Подготовлено по материалам: