Стратегия лечения пациентов с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА) определяется риском смерти в течение 30 суток. Пациентам высокого риска смерти (гемодинамическая нестабильность в связи с правожелудочковой дисфункцией) показано проведение системного тромболизиса, а при его недоступности или неэффективности – тромбэктомии. Пациенты промежуточно-высокого риска смерти имеют признаки дисфункции правого желудочка, однако не являются кандидатами для системного тромболизиса, поскольку его применение увеличивает риск больших кровотечений и инсульта, хотя и уменьшает вероятность клинического ухудшения течения ТЭЛА. Стандартом лечения таких пациентов является антикоагулянтная терапия, однако риск смерти достигает 3-15%, а клинического ухудшения - 5-18%, что делает очевидной необходимость поиска альтернативных подходов к лечению таких пациентов. Исследуемым подходом к лечению ТЭЛА промежуточно-высокого риска является проведение тромболизиса сниженными дозами препаратов, в том числе - катетерные методики, когда тромболитик доставляется прямо к тромбу. Также у пациентов с промежуточно-высоким риском смерти применяют тромбэктомию. Наблюдательные исследования продемонстрировали приемлемый спектр безопасности и эффективности таких методик, однако до настоящего времени они не сравнивались в рандомизированных исследованиях.
На конференции ТСТ 2024 доложены результаты первого рандомизированного исследования, в котором оценивались исходы пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска смерти, подвергнутых «катетерным» методам лечения: катетерной тромбоэктомии устройством FlowTriever или катетерному тромболизису сниженными дозами тромболитика. FlowTriever удаляет тромботические массы с помощью вакуум-аспирации, если этого оказывается недостаточно – за тромб заводят катетер, на котором раскрываются «зонтики», захватывающие тромботические массы при ретроградном движении катетера (см. рисунок).
В исследование PEERLESS было включено 550 пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска смерти (дисфункция ПЖ + хотя бы один дополнительный фактор риска). В группе катетерного тромболизиса использовались разные устройства, средняя доза тканевого активатора плазминогена составила 16 мг. Первичная конечная точка – отношение выигрыша (win ratio) c иерархическим учетом комбинации таких исходов, как 1) смерть от всех причин, 2) внутричерепное кровоизлияние, 3) массивное кровотечение, 4) клиническое ухудшение и/или переход к «спасательным» вмешательствам, 5) госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после процедуры и продолжительность пребывания там, оцениваемые при выписке из больницы или через 7 дней после процедуры (что раньше наступит). Через 24 часа после вмешательства оценивали частоту дыхания, оценку одышки по шкале mMRC, функциональный класс по NYHA, снижение соотношения диаметров правого желудочка (ПЖ)/левого желудочка (ЛЖ) и функцию ПЖ. Конечные точки через 30 дней включали 1) общее пребывание в больнице, 2) повторную госпитализацию по всем причинам и 3) смертность от всех причин.
Первичная конечная точка возникала реже при использовании тромбэктомии по сравнению с катетерным тромболизисом (win ratio 5,01 [95% ДИ: 3,68–6,97]; P < 0,001). Преимущества были получены за счет менее «жестких» компонентов конечных точек, которые предполагают некоторую субъективность: было значительно меньше эпизодов клинического ухудшения и/или потребности в «спасительных» мероприятиях (1,8% против 5,4%; P=0,04); также меньше было послепроцедурное использование ОИТ (P<0,001), включая факт перевода в ОИТ (41,6% против 98,6%) и пребывание там >24 часов (19,3% против 64,5%). Не было никакой значительной разницы в смертности, внутричерепном кровоизлиянии или массивном кровотечении между стратегиями (win ratio для первых 4 компонентов конечной точки 1,34 [95% ДИ: 0,78-2,35]; P=0,30).
Через 24 часа у пациентов после тромбэкстракции была ниже частота дыхания (18,3±3,3 против 20,1±5,1; P<0,001); в этой группе меньшее количество пациентов имели умеренные или тяжелые показатели одышки по шкале mMRC (13,5% против 26,4%; P<0,001), ФК III-IV по NYHA (16,3% против 27,4%; P=0,002) и дисфункцию ПЖ (42,1% против 57,9%; P=0,004). Снижение соотношения ПЖ/ЛЖ было одинаковым в обеих подгруппах (0,32±0,24 против 0,30±0,26; P=0,55). После тромбэкстракции общая продолжительность пребывания в больнице была короче (4,5 ± 2,8 против 5,3 ± 3,9 ночей; P = 0,002), было меньше повторных госпитализаций по любой причине (3,2% против 7,9%; P = 0,03), тогда как 30-дневная смертность не различалась (0,4% против 0,8%; P = 0,62).
В ближайшие 1-2 года ожидается публикация нескольких исследований, сравнивающих различные «катетерные» методики у пациентов с ТЭЛА, а также сравнение этих подходов с консервативной антикоагулянтной терапией при промежуточно-высоком риске смерти, что потенциально может изменить подходы к лечению таких пациентов.
По материалам:
Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S,et al. Large-bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Circulation. 2024 Oct 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364. Epub ahead of print. PMID: 39470698.