Субклиническая фибрилляция предсердий (ФП) определяется как кратковременная бессимптомная ФП, выявляемая при длительном непрерывном мониторинге с помощью имплантируемых устройств.
По данным исследований субклиническая ФП регистрируется более чем у трети пациентов по результатам анализа данных, полученных с их имплантированных устройств (электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и т д). Субклиническая ФП ассоциирована с более низким риском развития ишемического инсульта, чем клинически значимая, но, тем не менее, этот риск безусловно выше, чем у пациентов без ФП. Недавний метаанализ более 6500 пациентов с субклинической ФП доказал, что прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК, апиксабана или эдоксабана), снижали риск инсульта и системной эмболии на 32%, но с увеличение частоты крупных кровотечений. Тем не менее, учитывая низкий абсолютный риск инсульта в этой популяции, необходима стратификация риска и пользы приема ПОАК у пациентов с субклинической ФП.
В исследование ARTESiA были включены пациенты, у которых с помощью имплантированного кардиоустройства была зафиксирована субклиническая ФП по крайней мере с 1 эпизодом продолжительностью ≥6 минут, но без эпизодов >24 часов. Включались пациенты в возрасте 55-75 лет , без предшествующего инсульта или клинической ФП в анамнезе и имеющие балл по CHA2DS2-VASc ≥3. Так же не включались пациенты с прочими показаниями к приему ПОАК, тяжелой почечной недостаточностью или анамнезом массивного кровотечения.
Пациенты были рандомизированы двойным слепым методом для приема либо апиксабана по 5 мг (2,5 мг по клиническим показаниям) два раза в день, либо ацетилсалициловой кислоты (АСК) по 81 мг в день. Пациенты были разделены на 3 группы на основе показателя CHA2DS2-VASc <4, 4 или >4.
Первичной конечной точкой по эффективности была комбинация инсульта и системной эмболии. Первичным критерием безопасности было «большое» кровотечение согласно определению Международного общества тромбозов и гемостаза.
Исходные показатели CHA2DS2-VASc составляли <4 у 1578 (39,4%) пациентов, 4 у 1349 (33,6%) и >4 у 1085 (27,0%). Для пациентов с CHA2DS2-VASc >4 частота инсультов составляла 0,98%/год при применении апиксабана и 2,25%/год при приеме АСК; по сравнению с аспирином апиксабан предотвращал 1,28 (95% ДИ: 0,43–2,12) инсультов/системных эмболий на 100 пациенто-лет и вызывал 0,68 (95% ДИ: от –0,23 до 1,57) крупных кровотечений. Для CHA2DS2-VASc <4 частота инсульта/системных эмболий составила 0,85%/год при применении апиксабана и 0,97%/год при приеме АСК. Апиксабан предотвращал 0,12 (95% ДИ: от -0,38 до 0,62) событий на 100 пациенто-лет и вызывал 0,33 (95% ДИ: от -0,27 до 0,92) крупных кровотечений. У пациентов с CHA2DS2- VASc = 4 апиксабан предотвращал 0,32 (95% ДИ: от -0,16 до 0,79) эмболических событий на 100 пациенто-лет и вызывал 0,28 (95% ДИ: от -0,30 до 0,86) крупных кровотечений.
Таким образом, каждый четвертый пациент в исследовании ARTESiA с субклинической формой фибрилляции предсердий имел показатель CHA2DS2-VASc >4 и риск эмболических событий 2,2% в год. Для этих пациентов польза от лечения апиксабаном превышает риски, в отличие от пациентов с показателем CHA2DS2-VASc <4, где риск превалировал над пользой. У пациентов с баллом по СHA2DS2-VASc =4 решение должно приниматься индивидуально.
Источник: Renato D. Lopes et al. Apixaban vs Aspirin According to CHA2DS2-VASc Score in Subclinical Atrial Fibrillation: Insights From ARTESiA JACC. 2024 Jul, 84 (4) 354–364
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.