Согласно действующим клинически рекомендациям, основным показанием к выполнению протезирования аортального клапана у пациентов с тяжелым аортальным стенозом является наличие симптомов данной клапанной патологии (в том числе, выявленных при нагрузочном тесте). Также основанием для хирургического лечения может быть поражение миокарда: нарушение глобальной сократительной функции ЛЖ или признаки кардиопатии (повышение NT-proBNP). Для пациентов с бессимптомным аортальным стенозом предполагается наблюдение с регулярной переоценкой показаний к вмешательству. Однако целесообразность выжидательной тактики подвергается сомнению. Так, за последние несколько лет опубликовано 2 исследования (AVATAR, RECOVERY), которые продемонстрировали некоторые преимущества выполнения открытого протезирования аортального клапана у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом.
На ТСТ 2024 доложены результаты достаточно крупного в своей области рандомизированного исследования EARLY TAVR, в котором оценивалась возможность раннего выполнения эндоваскулярного протезирования аортального клапана при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе. Группой сравнения была стандартная «выжидательная» тактика ведения пациентов. Всего в исследование включен 901 пациент. Средний возраст пациентов составил 75,8 лет, средний балл прогнозируемого риска смертности Общества торакальных хирургов составил 1,8%, 83,6% пациентов имели низкий хирургический риск.
Медиана длительности наблюдения составила 3,8 лет. Первичное конечное событие (смерть, инсульт, внеплановая госпитализация по кардиологической причине) произошло у 122 пациентов (26,8%) в группе TAVR и у 202 пациентов (45,3%) в группе клинического наблюдения (коэффициент риска 0,50; 95% доверительный интервал от 0,40 до 0,63; P < 0,001). Смерть наступила у 8,4% пациентов группы TAVR и у 9,2% пациентов группы клинического наблюдения, инсульт произошел у 4,2% и 6,7% пациентов, соответственно, а незапланированная госпитализация по сердечно-сосудистым причинам произошла у 20,9% и 41,7% пациентов. Различия между группами по первичной конечной точке были достигнуты прежде всего за счет госпитализаций, также отмечалась тенденция к снижению частоты инсультов в группе ранней TAVR. Различий по частоте вторичной комбинированной конечной точки смерть/инсульт, а также по частоте развития ФП не было получено. В группе ранней TAVR лучше оказались показатели, характеризующие состояние миокарда левых отделов сердца (продольный стрейн, индекс массы миокарда, индекс объема левого предсердия).
В группе клинического наблюдения 87,0% пациентов перенесли замену аортального клапана (медиана времени до конверсии - 11 месяцев). Не было никаких очевидных различий в нежелательных явлениях, связанных с процедурой, между пациентами в группе TAVR и пациентами в группе клинического наблюдения, перенесшими замену аортального клапана.
Таким образом, авторы полагают, что полученные результаты в достаточной степени свидетельствуют о том, что нет необходимости ждать, когда появятся симптомы АС и пострадает миокарда предсердия, и ожидают, что полученные результаты повлияют на тактику принятия решения о времени выполнения протезирования аортального клапана.
По материалам:
Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer B, et al. Transcatheter aortic valve replacement for asymptomatic severe aortic stenosis. N Eng J Med. 2024;Epub head of print.