Неполное прилегание окклюдера к стенкам ушка левого предсердия (УЛП) может приводить к формированию соустьев («затеков», «leaks») между ушком и полостью ЛП. До настоящего времени клинически значимыми считались достаточно большие лики (более 5 мм, по данным некоторых авторов – более 3 мм), поскольку их наличие предполагает сохранение риска тромбоэмболии из УЛП. В соответствии с классическими схемами ведения пациентов, адаптированными из протоколов клинических исследований, первый контроль наличия лика осуществляется через 45 суток, при его наличии более интенсивная антитромботическая терапия с антикоагулянтом в составе продлевается. В настоящее время эксперты склоняются к тому, что оптимально проводить контроль наличия ликов позднее – через 2-4 месяца. Истинная клиническая значимость наличия ликов изучена довольно мало.
В журнале European Heart Journal опубликован мета-анализ 48 исследований (преимущественно, наблюдательных), суммарно объединивший данные 61666 пациентов с имплантированным окклюдером УЛП, для которых доступны данные длительного наблюдения.
По данным ЧП-ЭХОКГ параокклюдерные лики были выявлены у каждого четвертого (26,1%) пациента. Любой лик (независимо от размеров) ассоциировался с достоверно более высокой частотой тромбоэмболических осложнений (ОШ 2.04, 95% ДИ 1.52–2.74], смерти от всех причин (ОШ 1.16, 95% ДИ 1.08–1.24) и больших кровотечений (ОШ 1.12, 95% ДИ 1.03–1.22) при последующем наблюдении. В наибольшей степени риск ТЭО увеличивался у пациентов с ликами более 3 и более 5 мм. ОШ для ТЭО при наличии ликов в зависимости от их размеров составило: 1.82 (1.35–2.47) для лика >0 мм, 2.13 (1.04–4.35) для лика >1 мм, 4.14 (2.07–8.27) для лика >3 мм и 4.44 (2.09–9.43) для лика >5 мм.
Частота выявления частично сохраненного кровотока в УЛП по данным МСКТ была значительно выше и достигала 54,9%, параокклюдерных ликов – 57,3%. Лики по данным МСКТ не имели прогностической значимости, в отличие от более редко выявляемых соустий по данным ЧП-ЭХОКГ.
Т.о., любое резидуальное параокклюдерное соустье между полостью и УЛП, выявленное по данным ЧП-ЭХОКГ, имеет отрицательную прогностическую значимость. Соответственно, при планировании и проведении вмешательств необходимо прилагать максимальное количество усилий для их предотвращения. Необходим оптимальный подбор размеров устройства (с достаточной предоперационной визуализацией УЛП и 3D- реконструкцией); следует добиваться достаточного давления устройства на стенки УЛП, ко-аксиальной имплантации устройства (с избеганием слишком глубокого позиционирования во избежание тромбоза поверхности устройства); предпочтителен выбор новых генераций устройств, свойства которых обеспечивают более полное прилегание к стенкам. В случае выявления ликов необходима адекватная антитромботическая терапия (при наличии возможности – более длительная антикоагулянтная или двойная антитромбоцитарная терапия).
По материалам:
Athanasios Samaras, Andreas S Papazoglou, Charalampos Balomenakis, Alexandra Bekiaridou, Dimitrios V Moysidis, Vasiliki Patsiou, Antonios Orfanidis, George Giannakoulas, George Kassimis, Nikolaos Fragakis, Jacqueline Saw, Ulf Landmesser, Mohamad Adnan Alkhouli, Apostolos Tzikas, Residual leaks following percutaneous left atrial appendage occlusion and outcomes: a meta-analysis, European Heart Journal, 2023;, ehad828, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad828
Текст: Шахматова О.О.