Открытое овальное окно (ООО) встречается у 25% взрослого населения, однако его закрытие требуется далеко не всегда. ООО может стать симптомным в случае миграции тромботических масс из венозной системы в большой круг кровообращения. Наиболее частыми проявлениями такой тромбоэмболии является инсульт (массивное поражение, чаще корковое), либо инфаркт сетчатки. Реже развивается тромбоэмболия в коронарные, висцеральные или периферические артерии.
SCAI выпустило рекомендации по ведению пациентов с ООО, ниже представлены основные положения этого документа.
1. Чрескожное закрытие ООО у пациентов без предшествующего инсульта
Не рекомендовано: у пациентов с мигренью; с тромбофилией; с венозной тромбоэмболией, с транзиторной ишемической атакой; с аневризмой межпредсердной перегородки; у дайверов, использующих аппарат для автономного подводного дыхания (SCUBA) с предшествующей декомпрессионной болезнью для предотвращения повторных эпизодов декомпрессионной болезни.
Примечания: Пациенты с изнурительной мигренью, у которых не было пользы от традиционной медикаментозной терапии, которые придают большое значение неопределенным преимуществам закрытия ООО, могут выбрать закрытие ООО.
Аналогичная ситуация с рецидивирующими ТИА, у которых высок риск повторного события.
Рекомендовано: у пациентов с системной тромбоэмболией, а также при синдроме платипноэ-ортодеоксии (возникновение одышки и десатурации в положении стоя), когда были исключены другие причины гипоксии.
2. Чрескожное закрытие ООО у взрослых с предшествующим инсультом, связанным с ООО:
Рекомендовано совместно с антиагрегантной терапией:
- у пациентов в возрасте 18-60 лет (эта рекомендация не зависит от анатомии пациента (например, размера шунта, наличия аневризмы межпредсердной перегородки); индекс RoPE ≥7 может выявить пациентов, которые, скорее всего, получат большую пользу от закрытия открытого окна) – сильная рекомендация.
- у пациентов в возрасте 60 лет и старше с перенесенным в анамнезе инсультом, связанным с ООО - условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств. Пациенты этой возрастной группы могут обоснованно отказаться от закрытия открытого овального окна.
- у пациентов с тромбофилией, получающих антитромбоцитарную терапию, а не антикоагулянтную терапию - условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств. Пациенты этой категории могут обоснованно отказаться от закрытия открытого овального окна.
Терапия антикоагулянтами не имеет преимуществ перед закрытием ООО и антитромбоцитарной терапией у категорий пациентов, перечисленных выше. Четких данных, достаточных для того, чтобы рекомендовать закрытие ООО в зависимости от анатомии «высокого риска», от значения индекса RoPE, а также в зависимости от времени, прошедшего с момента связанного с ООО инсульта, нет.
У пациентов с фибрилляцией предсердий в анамнезе, перенесших ишемический инсульт, группа рекомендаций SCAI не рекомендует рутинное использование закрытия ООО (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств).
3. Существуют доказательства не очень высокого качества, которые позволяют сформулировать следующие условные рекомендации для пациентов, перенесших инсульт, связанный с ООО, уже получающих антикоагулянтную терапию: пациентам с показаниями к длительной терапии АКГ в связи с ФП или венозной тромбоэмболией закрытие ООО плюс антикоагулянтная терапия может быть предпочтительнее только АКГ. Учитывая слабую доказательную базу, пациент может отказаться от закрытия ООО.
4. К настоящему времени нет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать тот или иной режим антитромботической терапии после закрытия ООО. Чаще всего используется два режима: 1 или 3 месяца двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на монотерапию аспирином (не менее 6 месяцев).
По материалам:
SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale. JSCAI Published:May 19, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100039