Ведущие кардиологические ассоциации США выпустили обновление рекомендаций по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Одновременно с полным текстом вышел максимально сжатый вариант, тезисно освещающий основные позиции документа (https://www.jacc.org).
Основные изменения касаются следующих позиций:
1) Введение новой классификации фибрилляции предсердий по стадиям, учитывающей процессы, предшествующие клинической манифестации заболевания (см. рисунок). Фибрилляция предсердий предстает как непрерывно развивающийся процесс; от стадии зависит тактика ведения, включая активность наблюдения, лечение, модификацию факторов риска и проч. Выделяют следующие стадии: 1) стадия 1 – наличие факторов риска ФП (стадия требует активной модификации этих факторов); 2) стадия 2 – признаки структурного и электрического ремоделирования сердца, предрасполагающие к ФП (на этой стадии целесообразен скрининг ФП); 3) стадия клинически манифестной ФП (за исключением постоянной формы): 3а – пароксизмальная ФП, 3b – персистирующая, 3с – длительно персистирующая, 3d – успешная аблация (на этой стадии добавляется лечение ФП, включая профилактику инсульта; кроме того, необходимо оценивать патофизиологические изменения организма, ассоциированные с ФП); 4) стадия 4 – постоянная ФП (после согласования с пациентом не проводятся какие-либо мероприятия, направленные на контроль ритма).
2) Документ содержит большой раздел, посвященный коррекции факторов риска ФП. Уделяется большое внимание снижению массы тела (рекомендовано снижение на 10%), отказу от курения, физической активности (210 минут умеренно-интенсивной нагрузки в неделю), ограничению алкоголя. Интересно, что эксперты не рекомендуют отказываться от кофе, если только его употребление не является непосредственным триггером эпизода ФП.
3) В документе приводится большой перечень факторов риска, которые могут быть учтены при промежуточном риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC для принятия решения о проведении терапии антикоагулянтами (включая бремя ФП). Особое внимание уделяется в этом контексте контролю АД.
4) Класс рекомендаций для окклюзии ушка ЛП у пациентов с п/п к антикоагулянтам повышен до 2а. При высоком риске кровотечений окклюдер рассматривается с классом 2b.
5) Пациентам с ФП, высоким риском ТЭО, которым проводится открытая кардиохирургическая операция, показана изоляция ушка ЛП с интраоперационным контролем адекватной изоляции с использованием ЧП-ЭХОКГ (класс рекомендаций I) и хирургическая аблация ФП (класс рекомендаций IIa).
6) Достаточно подробно регламентируется антикоагулянтная терапия у пациентов с бессимптомными эпизодами ФП, выявленными по записям тех или иных приборов в зависимости от длительности эпизода (менее 6 мин, 6 мин-24 часа, более суток).
7) Подробно регламентируется АКГ терапия после успешной аблации типичного трепетания предсердий.
8) Повышен класс рекомендаций для аблации при фибрилляции предсердий как терапии первой линии, учитывая накопленные доказательства большей эффективности аблации в сравнении с антиаритмическими препаратами. В наибольшей степени (класс рекомендаций I) преимущества аблации как терапии первой линии ожидаются у молодых пациентов с малым числом сопутствующей патологии с пароксизмальной формой аритмии. У прочих пациентов класс рекомендаций IIa.
9) Акцентируется внимание на преимуществах стратегии раннего контроля ритма у пациентов с длительностью ФП менее 1 года.
10) Подробно обсуждаются подходы к профилактике и лечению ФП, ассоциированной с кардиохирургическими операциями. Обсуждается профилактическое назначение бета-блокаторов и амиодарона, а также задняя левая перикардиотомия как метод профилактики периоперационной ФП. При развитии фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде при условии стабильного гемостаза АКГ нужно инициировать через 48 часов и продолжать в течение 2 мес, после чего оценивать потребность в АКГ на общих основаниях. Обсуждаются эпизоды ФП, ассоциированные с острыми терапевтическими заболеваниями и хирургическими операциями. Четких рекомендаций, как относиться к эпизодам ФП, впервые зафиксированными на фоне таких событий, не приводится. Указывается, что риск рецидива после таких «спровоцированных» эпизодов ФП все равно высок и не принципиально отличается от такового при «неспровоцированном» эпизоде ФП, особенно в случае развития первого эпизода на фоне острой инфекции или некардиальной операции. Так или иначе, предлагается внимательно оценивать факторы риска рецидива фибрилляции предсердий и инсульта, тщательно планируя наблюдение, мониторирование ритма сердца и антикоагулянтную терапию на индивидуальной основе.
По материалам:
Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, Deswal A, Eckhardt LL, Goldberger ZD, Gopinathannair R, Gorenek B, Hess PL, Hlatky M, Hogan G, Ibeh C, Indik JH, Kido K, Kusumoto F, Link MS, Linta KT, Marcus GM, McCarthy PM, Patel N, Patton KK, Perez MV, Piccini JP, Russo AM, Sanders P, Streur MM, Thomas KL, Times S, Tisdale JE, Valente AM, Van Wagoner DR. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Nov 30. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193. Epub ahead of print. PMID: 38033089.
Текст: Шахматова О.О.
Статьи по теме:
Что такое фибрилляция предсердий? Симптомы, диагностика, лечениеa