Европейское общество кардиологов (ЕОК) в сотрудничестве с хирургическими обществами (EACTS, ESVM) и с Европейским сообществом мультисистемных заболеваний сосудов (VASCERN) выпустило документ, впервые объединивший в себе болезни периферических артерий (преимущественно, речь о патологии атеросклеротического генеза) и болезни аорты (атеросклероз, аневризмы, острую патологию грудной аорты, генетические и врожденные заболевания аорты), руководствуясь близкими патогенетическими механизмами, негативным влиянием на риск сердечно-сосудистых осложнений, необходимостью скрининга, динамического наблюдения и интенсивных профилактических мероприятий, в том числе – с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.
Рекомендации очень подробно освещают подходы к скринингу и диагностике с обсуждением выбора оптимальных модальностей для визуализации, в ряде случаев – определенных критериев диагностики; так, например, для оценки стенозирования внутренней сонной артерии должны использоваться критерии NASCET. Также подробно освещены подходы к медикаментозному и хирургическому лечению, динамическому наблюдению пациентов.
Ниже мы приведем некоторые новые положения с акцентом на терапевтические подробности.
Так, относительно скрининга появился тезис о необходимости скрининга бедренно- подколенной аневризмы у пациента с аневризмой брюшной аорты (АБА). Наоборот, у пациентов с периферическим атеросклерозом (независимо от его симптомности) должен быть выполнен оппортунистический скрининг АБА с использованием УЗИ. С классом IIb обсуждается скрининг на предмет каротидного атеросклероза у пациентов с 2 и более факторами риска ССЗ.
В документе есть очень объемный раздел по коррекции факторов риска. Обсуждается отказ от курения, с классом IIb рассматривается переход на электронные сигареты как шаг в направлении прекращения курения. Целевой уровень ЛПНП при периферическом атеросклерозе менее 1,4 ммоль/л. При его недостижении может быть использована комбинация как с эзетимибом, так и с ингибиторами PCSK9. Также статины рекомендуются с классом IIa для профилактики роста и разрыва АБА, с классом IIb для профилактики роста и разрыва аневризмы грудной аорты (АГА).
Рекомендации четко постулируют, что бессимптомный атеросклероз артерий нижних конечностей не подлежит реваскуляризации. При появлении симптомов перемежающейся хромоты (не острое состояние, угрожающее конечности) в течение первых трех месяцев проводится оптимальная медикаментозная терапия и курс физических тренировок, и только при их неэффективности через 3 месяца рассматривается вопрос о реваскуляризации. Текст рекомендаций содержит подробные инструкции относительно оптимальной физической активности (предпочтительно под руководством медицинского персонала, не реже 3 раз в неделю не менее 30 минут, общая продолжительность курса не менее 12 недель).
Подробно освещается антитромботическая терапия. Для пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей лечение показано только при симптомном характере заболевания (с классом IIb аспирин рассматривается с целью первичной профилактики при асимптомном АПАНК при сопутствующем сахарном диабете). Для консервативного лечения симптомных пациентов – аспирин или клопидогрел (ДАТ не нужно). При высоком риске ишемических осложнений и отсутствии высокого риска кровотечений показана комбинации аспирина и ривароксабана 2,5 мг, в том числе пациентам после реваскуляризации. Рутинно тикагрелор или АКГ в лечебной дозе не показаны (если нет иных показаний).
После эндоваскулярного лечения у пациентов с отсутствием высокого риска кровотечений в течение месяца можно рассмотреть вариант аспирин+ривароксабан+/- клопидогрел с последующим переходом на аспирин+ривароксабан (класс IIa), при высоком риске кровотечений - в течение 1-3 месяцев двойная антиагрегантная терапия с последующим переходом на 1 антиагрегант. Если пациент постоянно получает АКГ из-за иных показаний (например, ФП), и у него нет высокого риска кровотечений, то на 1-3 месяца к АКГ добавляется один антиагрегант с последующей отменой. При высоком риске кровотечений пациент с самого начала после эндоваскулярного вмешательства ведется на монотерапии АКГ.
Для каротидного атеросклероза в случае его симптомности (т.е. пациент перенес инсульт) в течение 21 дня (и более, до 90 дней с меньшим классом доказанности) показана комбинация аспирина и клопидогрела с последующим переходом на один из них. Пациентам с бессимптомным каротидным атеросклерозом более 50% при отсутствии высокого риска кровотечений можно рассмотреть (класс IIa) монотерапию антиагрегантом (преимущественно, аспирином). После стентирования ВСА ДАТ показана как минимум в течение 1 месяца, в дальнейшем – длительная монотерапия антиагрегантом.
Рекомендации также содержат подробные алгоритмы выработки показаний и выбора метода реваскуляризации артерий нижних конечностей, сонных артерий, почечных артерий (как при атеросклерозе, так и фибромышечной дисплазии). Также обсуждаются подключичные и висцеральные артерии.
Обсуждается атероматоз аорты. С целью первичной профилактики СС осложнений статины и один антиагегант может быть назначен при выявлении выраженной или «сложной» бляшки. В случае эпизода эмболии и подтвержденной атеромы дуги аорты также показаны статины (ЛПНП менее 1,4 ммоль/л) и один антиагрегант. Антикоагулянтны не показаны.
Что касается медикаментозного ведения пациентов с аневризмой аорты, подчеркивается профилактическая роль бета-блокаторов, при невозможности их применения – недигидропиридиновых АК.
Помимо подробной тактики ведения пациентов с аневризмами аорты, острыми поражениями аорты, включая травму, документ содержит очень большой раздел по генетически обусловленным и врожденным заболеваниям аорты (с-мы Марфана, Эллерса- Данлоса, Турнера, коарктацией аорты и вариантами дуги аорты, поражением аорты, ассоциированным с двустворчатым клапаном, etc).
Также введен раздел по поливаскулярной болезни (в РФ более принят термин «мультифокальный атеросклероз»), а также по сочетанию периферического атеросклероза и кардиальной патологии (ФП, ХСН, аортальный стеноз). Эксперты указывают, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, которые симптомны хотя бы по одному бассейну, показана комбинированная терапия аспирином и ривароксабаном 2,5 мг (класс IIa). Всем пациентам с поливаскулярной болезнью показано достижение ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (и снижение более 50% от исходного).
По материалам:
European Heart Journal (2024) 00, 1–163 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179