В основу стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в новом документе положен принцип «AF-CARE»: «С» - «comorbidity and risk factor management» (коррекция факторов риска и сопутствующей патологии), «А» - «avoid stroke and thromboembolism» (профилактика инсульта и системной тромбоэмболии), «R» - «reduce symptoms by rate and rhythm control» (уменьшение выраженности симптомов путем контроля частоты желудочковых сокращений и контроля ритма), «E» - «evaluation and dynamic reassessment» (обследование и динамическое наблюдение). Изменена подача информации – помимо общих принципов ведения пациентов с ФП, все пункты алгоритма ведения в рамках стратегии AF-CARE даны для разных форм ФП, а также при ряде сопутствующих заболеваний и острых состояний, характерных для пациентов с ФП.
Из новых разделов – обсуждение тактики в случае ишемического инсульта несмотря на прием антикоагулянтов, эндоскопическая и гибридная аблация по поводу ФП, обсуждение возможности выжидательной тактики до 48 часов при пароксизме ФП и стабильной гемодинамике.
Обращает на себя внимание замена привычной шкалы CHA2DS2-VASc на CHA2DS2-VA с исключением женского пола. С точки зрения авторов документа, женский пол является не фактором риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) как таковым, а возраст-зависимым модификатором риска. Использование этого параметра в шкале варьирует из-за трудностей с определением гендера у отдельных пациентов и неудобно в клинической практике. Эксперты оставляют лазейку для консерваторов: для оценки риска ТЭО рекомендуется использовать CHA2DS2-VA или иную шкалу, валидированную в соответствующем регионе (правда эта информация присутствует не в основных тезисах, а в графических вариантах алгоритмов ведения пациентов).
Антикоагулянтная терапия показана пациентам с CHA2DS2-VA 2 балла с классом рекомендации IА. Один балл по шкале CHA2DS2-VA рекомендуется рассмотреть как индикатор повышенного риска ТЭО и основание для антикоагулянтной терапии с классом рекомендаций IIa (без всяких оговорок об информированном желании пациента и риске кровотечений). Антикоагулянты показаны всем пациентам с ФП и сопутствующей ГКМП, амилоидозом сердца. С классом IIb оговаривается возможность назначения антикоагулянтов пациентам с эпизодами бессимптомной ФП, зарегистрированной исключительно девайсами, в случае высокого риска ТЭО и низкого риска кровотечения без обозначения длительности эпизодов, которые могут стать основанием для такой терапии. Эксперты достаточно серьезно отнеслись к результатам исследования FRAIL-AF (doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485), на основании которого с классом IIb предлагают рассмотреть вариант не менять хорошо подобранную терапию варфарином на ПОАК у пациентов старше 75 лет с полипрагмазией.
У пациентов с инсультом несмотря на прием АКГ не рекомендуется с целью профилактики повторных инсультов добавлять к терапии антиагрегант или заменять один антикоагулянт на другой (если для этого нет иных оснований). У пациентов с кардиоэмболическим инсультом из неустановленного источника АКГ не показаны (IIIА). У пациентов, которым выполняется эндоскопическая или гибридная аблация, помимо АКГ целесообразно выполнить хирургическую изоляцию ушка ЛП (IIa). При противопоказаниях к АКГ можно рассмотреть не только имплантацию окклюдера в УЛП, но и эндоскопическую изоляцию УЛП (IIb).
Довольно подробно обсуждается стратегия контроля ритма. У пациентов с анамнезом ФП менее года и высоким риском ТЭО стратегия контроля ритма предпочтительна с целью снижения риска смерти и госпитализаций (IIa). Электрическая кардиоверсия у пациентов с персистирующей ФП может быть рассмотрена как диагностический прием для оценки вклада восстановления ритма в улучшение симптомов, а также для оценки возможного прироста ФВ ЛЖ (IIa). Кардиоверсия без адекватной АКГ терапии и ЧП-ЭХОКГ не рекомендована при пароксизме более 24 часов (не 48 часов!). Аблация ФП должна быть рассмотрена у пациентов с брадикардией, связанной с ФП (в том числе, с паузами при восстановления ритма) вместо имплантации ЭКС (IIa). В случае рецидива ФП возможна повторная аблация (если предыдущая улучшила симптомы) (IIa).
Аблацию рекомендовано проводить без отмены антикоагулянтной терапии (IA). Эндоскопическая или гибридная аблация могут выполнены пациентам с симптомной персистирующей ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии (IIa). При проведении открытой кардиохирургической операции у пациента с ФП и планирующейся хирургической аблацией необходима интраоперационная визуализация УЛП для исключения тромбоза (IC). Хирургическая аблация ФП должна быть рассмотрена не только при вмешательствах на митральном клапане, но и при прочих кардиохирургических вмешательствах (IIa).
Если для профилактики послеоперационной терапии предпочтительна медикаментозная терапия, показано периоперационное введение амиодарона (IA). С этой же целью может быть выполнена задняя перикардотомия (IIa).
По материалам:
Isabelle C Van Gelder, Michiel Rienstra, Karina V Bunting, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176