Американские эксперты спустя 10 лет выпустили новый объединенный документ, посвященный ведению пациентов с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST.
Среди принципиальных новшеств – полная реваскуляризация и при ИМ с подъемом ST, и при ОКС без подъема ST, применение ВСУЗИ при ЧКВ ствола ЛКА и сложных поражений, применение Impella с тяжелым/рефрактерным кардиогенным шоком (с классом IIa), возможность сокращения длительности ДАТ с целью профилактики кровотечений, «либеральный» подход к гемотрансфузии (переливание эрмассы с целью достижения гемоглобина 10 г/дл с классом IIb).
Основные тезисы:
- Двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС). Тикагрелор или прасугрел предпочтительнее клопидогрела у пациентов с ОКС, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, которым планируется инвазивная стратегия с проведением ангиографии через >24 часов, может быть рассмотрено предварительное лечение клопидогрелом или тикагрелором для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий.
- Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и пероральным ингибитором P2Y12 показана как минимум на 12 месяцев в качестве стандартной стратегии у пациентов с ОКС, не имеющих высокого риска кровотечений. Доступно несколько стратегий для снижения риска кровотечений у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ и нуждающихся в антитромбоцитарной терапии: (a) у пациентов с риском желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется применение ингибитора протонной помпы; (б) у пациентов, которые хорошо переносят двойную антитромбоцитарную терапию с тикагрелором в составе, рекомендуется переход на монотерапию тикагрелором через ≥1 месяц после ЧКВ; (в) у пациентов, нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии, рекомендуется прекращение приема аспирина через 1–4 недели после ЧКВ с продолжением приема ингибитора P2Y12 (предпочтительно клопидогрела).
- Высокоинтенсивная статиновая терапия рекомендуется всем пациентам с ОКС, с возможностью одновременного назначения эзетимиба. «Нестатиновый» липидоснижающий препарат (например, эзетимиб, эволокумаб, алирокумаб, инклизиран, бемпедоевая кислота) рекомендуется пациентам, уже получающим максимально переносимую дозу статина, у которых уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥70 мг/дл (1,8 ммоль/л) (класс I). У этой группы высокого риска целесообразно дальнейшее усиление липидоснижающей терапии, если уровень ЛПНП составляет 55–<70 мг/дл (1,4–<1,8 ммоль/л), и пациент уже получает максимально переносимую дозу статина (класс IIa).
- У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, имеющих промежуточный или высокий риск ишемических событий, рекомендуется инвазивный подход с намерением проведения реваскуляризации во время госпитализации для снижения серьезных сердечно-сосудистых событий. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST с низким риском ишемических событий рекомендуется рутинный или селективный инвазивный подход с дальнейшей стратификацией риска для выявления тех, кому может потребоваться реваскуляризация/
- Рекомендуются две процедурные стратегии у пациентов с ОКС, которым проводится ЧКВ: (a) радиальный доступ предпочтительнее бедренного у пациентов с ОКС, подвергающихся ЧКВ, для снижения риска кровотечений, сосудистых осложнений и смерти; и (б) внутрикоронарная визуализация рекомендуется для поддержки ЧКВ у пациентов с ОКС и сложными коронарными поражениями.
- Стратегия полной реваскуляризации рекомендуется пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или ОКС без подъема сегмента ST. Выбор метода реваскуляризации (например, аортокоронарное шунтирование или многососудистое ЧКВ) при ОКС без подъема сегмента ST и многососудистом поражении должен основываться на сложности коронарной болезни и сопутствующих состояниях. ЧКВ значимых не симптом -связанных стенозов у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST может быть выполнено за одну процедуру или поэтапно, с некоторым предпочтением выполнения многососудистого ЧКВ за одну процедуру. У пациентов с ОКС и кардиогенным шоком показана экстренная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии; рутинное ЧКВ неинфаркт-связанных артерий во время ЧКВ не рекомендуется.
- На основании одного исследования использование микроаксиального насоса у отдельных пациентов с кардиогенным шоком, связанным с острым инфарктом миокарда, целесообразно для снижения смертности. Однако осложнения, такие как кровотечения, ишемия конечностей и почечная недостаточность, чаще встречаются при использовании микроаксиального насоса по сравнению с обычным лечением. Поэтому важно уделять внимание сосудистому доступу и отучению от поддержки для баланса пользы и рисков.
- Переливание эритроцитов для поддержания уровня гемоглобина 10 г/дл может быть целесообразным у пациентов с ОКС и острой или хронической анемией, не имеющих активного кровотечения.
- После выписки основное внимание уделяется вторичной профилактике. Рекомендуется оценка липидного профиля натощак через 4–8 недель после начала или изменения дозы липидоснижающей терапии. Также рекомендуется направление на кардиологическую реабилитацию, с возможностью домашних программ для пациентов, которые не могут или не хотят посещать занятия лично.
По материалам:
Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Feb 27. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309.