Наступление менопаузы у женщин ассоциируется с появлением специфических симптомов, а также увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Проведенные более 20 лет назад наблюдательные исследования продемонстрировали снижение риска ССО у женщин, получающих в менопаузе эстроген-содержащую гормонзаместительную терапию (ГЗТ). Однако проведенные в последующем рандомизированные исследования, напротив, продемонстрировали увеличение риска развития инфаркта миокарда, венозной тромбоэмболии и особенно инсульта на фоне ГЗТ (использовались высокодозовые препараты с конским эстрогеном). Особенность дизайна этих исследований состояла также в том, что средний возраст женщин, которые включались в них, составлял 63 и 67 лет, что существенно превышает реальный возраст инициации ГЗТ. Кроме того, с начала 2000-х гг появились принципиально новые препараты, которые содержат меньшую дозу эстрогенов, появились трансдермальные формы препаратов. Предполагается, что при трансдермальном введении препарат не проходит через печень и не увеличивает там синтез прокоагулянтных факторов, чем и объясняют возможный меньший риск ССО на фоне этих форм ГЗТ по данным более поздних наблюдательных исследований.
В журнале BMJ опубликованы данные Шведского наблюдательного исследования, спланированного для имитации рандомизированных исследований. С отсутствием терапии сравнивались основные формы ГЗТ, которые наиболее распространены в реальной клинической практике: постоянные комбинированные препараты, комбинированные последовательно применяемые препараты, пероральные эстрогены, пероральные эстрогены с внутриматочным левоноргестрелом, тиболон, трансдермальные комбинированные препараты, трансдермальные эстрогены. Выбор конкретного препарата определяется, в том числе, и гинекологическим статусом. Например, изолированную терапию эстрогенами назначают пациенткам в случае удаления матки, потому что такое лечение способно увеличивать риск тела матки.
Исследование включило 919 тыс пациенток, из которых у 77 тыс была инициирована та или иная ГЗТ (по критериям включения до этого пациентки не получали ГЗТ как минимум 2 года). Анализ «по намерению лечить» показал, что тиболон был связан с повышенным риском сердечно- сосудистых осложнений (коэффициент риска 1,52, 95% доверительный интервал 1,11–2,08).
Инициация тиболона или пероральной терапии эстрогеном-прогестином ассоциировалась с более высоким риском ишемической болезни сердца (1,46 (1,00–2,14) и 1,21 (1,00–1,46), соответственно). Более высокий риск венозной тромбоэмболии наблюдался при пероральной непрерывной терапии эстрогеном-прогестином (1,61, 1,35–1,92), последовательной терапии этими препаратами (2,00, 1,61–2,49) и терапии только эстрогеном (1,57, 1,02–2,44). Дополнительные результаты анализа «по протоколу» показали, что использование тиболона было связано с наиболее высоким риском инфаркта мозга (1,97, 1,02–3,78) и инфаркта миокарда (1,94, 1,01–3,73).
Таким образом, данное исследование показало, что разные типы постменопаузальной ГЗТ характеризуются разным профилем безопасности с точки зрения сердечно-сосудистых осложнений.
По материалам:
Johansson T, Karlsson T, Bliuc D, Schmitz D, Ek WE, Skalkidou A, Center JR, Johansson Å. Contemporary menopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease: Swedish nationwide register based emulated target trial. BMJ. 2024 Nov 27;387:e078784. doi: 10.1136/bmj-2023-078784. PMID: 39603704; PMCID: PMC11600536.