Фибрилляция предсердий (ФП) – частая причина острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с высоким риском раннего рецидива. Для этих пациентов целевая вторичная профилактика с помощью прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) оказывается особенно полезной в первые дни после события. Однако, остается неясным, является ли раннее начало терапии ПОАК преимуществом у людей с известными данными о развитии геморрагической трансформации (ГТ) ишемического повреждения на момент начала лечения.
Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга делится на геморрагический инфаркт (ГИ, петехиальные кровоизлияния в ишемической зоне без формирования масс- эффекта) и паренхиматозную гематому (ПГ, формирование в области ишемии более однородной, плотной гематомы с масс-эффектом)
В опубликованном на днях апостериорном анализе данных исследования ELAN (Early Versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-Ischaemic Stroke Patients With Atrial Fibrillation, сравнение раннего (<48 часов после ишемического инсульта для легкого и умеренного инсульта, 6–7 дней для большого инсульта) и позднего (3 –4 дня при легком, 6–7 дней при умеренном, 12–14 дней при большом инсульте) начала применения ПОАК у лиц с острым ишемическим инсультом и ФП), оценивается влияние ГТ, выявленной на предрандомизационной визуализации, на предполагаемый эффект лечения, а также на безопасность и эффективность раннего по сравнению с поздним началом приема ПОАК.
У 247 из 1970 участников (12,5%) была выявлена геморрагическая трансформация (191 случай геморрагического инфаркта (ГИ), 56 случаев паренхиматозной гематомы (ПГ)). Первичная конечная точка, использованная в этом исследовании, совпадала с таковой в основном анализе исследования ELAN, и включала в себя симптоматическое внутричерепное кровоизлияние (любое возникновение внутричерепного кровотечения, которое приводило к клиническому ухудшению), большое экстракраниальное кровотечение, повторный ишемический инсульт, системную эмболию или сосудистую смерть в течение 30 дней после инсульта. Вторичные исходы включали ту же комбинированную конечную точку через 90 дней после ОНМК, отдельные компоненты первичной конечной точки, а также функциональный результат по модифицированной шкале Рэнкина через 30 и 90 дней после инсульта.
Первичная комбинированная конечная точка через 30 дней наблюдалась у 5 участников (3,8%) с ГТ в ранней группе по сравнению с 7 участниками (6,0%) в группе позднего лечения (скорректированное отношение шансов, сОШ, 0,65 [95% ДИ, 0,20–2,00]). В группах без ГТ 24 (2,8%) первичных исхода произошли при ранней инициации лечения по сравнению с 33 (3,8%) в группе позднего лечения (сОШ, 0,75 [95% ДИ, 0,43–1,27]). В результате оценка абсолютного отклонения между ранней и поздней группами составила - 2,16% (95% ДИ, от -7,77% до 3,45%) при ГТ и -0,94% (95% ДИ, от -2,65% до 0,76%) у участников без ГТ.
Согласно выводам исследователей, не наблюдалось какой-либо значительной гетерогенности эффекта лечения и серьезных проблем безопасности в зависимости от наличия ГТ и раннего по сравнению с поздним началом приема ПОАК. Тем не менее, в то время как исход в обеих группах лечения был одинаковым для людей с геморрагическим инфарктом и без него, для участников с паренхиматозной гематомой раннее лечение ПОАК увеличивало риск плохого 90-дневного функционального результата. Результаты анализа показывают, что раннее начало применения ПОАК у людей с геморрагическим инфарктом приемлемо с точки зрения баланса рисков и преимуществ, но может ухудшить функциональные результаты у пациентов с паренхиматозной гематомой.
Источник: Early Versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke in People With Atrial Fibrillation and Hemorrhagic Transformation: Prespecified Subanalysis of the Randomized Controlled ELAN Trial, Roman Rohner, MD et al., Circulation., Volume 150, Number 1, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069324
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.