В данном документе подробно освещена диагностика, подходы к медикаментозному и немедикаментозному лечению, коррекции факторов риска, а также хирургическому лечению.
В диагностике акцент делается на оценке функциональных показателей: лодыжечно-плечевого индекса, в случае наличия некомпрессируемых сосудов (ЛПИ>1,4) – на оценке соотношения САД на большом пальце ноги и плече (пальце-плечевой индекс, ППИ, норма больше 0,7). При нормальных значениях ЛПИ, но клинически вероятной ишемии нижних конечностей, предлагается оценивать индексы во время тредмилл-теста. Для оценки анатомического уровня нарушения кровоснабжения предлагается проводить сегментарную компрессию сосудов (возможно, с использованием допплеровского датчика). Также целесообразно проведение дополнительных функциональных тестов, позволяющих выявлять признаки локальной ишемии: транскутанное напряжение кислорода (Tcp02), ППИ с пульсовой волной, кожное перфузионное давление. Эти же методики целесообразно применять также для оценки уровня ампутации, при ведении трофических язв и проч.
Любая визуализация (УЗИ, МСКТ с контрастом, МРТ, ангиография) – только тогда, когда рассматривается вопрос о возможной реваскуляризации для определения оптимальных подходов к хирургическому лечению. Неинвазивная визуализация также рассматривается с классом IIb для верификации диагноза в сомнительных ситуациях.
Пациентам с симптомным АПАНК показана антитромботическая терапия: 1) клопидогрелом 75 мг, 2) аспирином 75-300 мг или 3) комбинацией аспирина и ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (класс рекомендаций 1). Применение комбинации 2 антиагрегантов, добавление ворапаксара к антиагреганту не очень целесообразно (2b).
Пациентам после реваскуляризации (эндоваскулярной или открытой) показана антитромбоцитарная терапия или лечение комбинацией аспирина и ривароксабана 2.5 мг (опция тройной терапии – два антиагреганта и ривароксабан – не фигурирует). После эндоваскулярного лечения двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и ингибитором P2Y12 показана в течение, по крайней мере, 1-6 месяцев (2a). В случае хирургического лечения с использованием искусственного графта можно рассмотреть применение ДАТ в течение 1 месяца (2b).
Пациентам, которым выполнена реваскуляризация, при наличии у них показаний к длительной терапии антикоагулянтами в «полной» дозе, возможно добавление к антикоагулянту одного антиагреганта (класс показаний 2a). Пациентам с бессимптомным АПАНК монотерапия одним антиагрегантом целесообразна с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс показаний 2a).
Пациентам с АПАНК показана терапия статинами высокой интенсивности со снижением ЛПНП на 50% и более. При недостижении ЛПНП менее 1,4 ммоль/л – добавить эзетимиб или ингибиторы PCSK9.
Пациентам с сопутствующей гипертонией ее нужно лечить с достижением АД менее 130/80 мм рт.ст., предпочтительный выбор препаратов – ИАПФ или АРА2. При лечении сопутствующего сахарного диабета препаратами выбора с точки зрения снижения риска ССО являются ингибиторы SGTL2 и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1.
Для медикаментозного лечения симптомной АПАНК с целью уменьшения выраженности симптомов рекомендован цилостазол. Также с классом 2b его применение может быть рассмотрено с целью профилактики рестенозов после эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента. Цилостазол противопоказан при ХСН.
Подробно обсуждается подход к физической активности, призванной уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни, а также подходы к уходу за стопами.
Хирургическое лечение у бессимптомных пациентов следует выполнять только в том случае, если это требуется для обеспечения выполнимости иных вмешательств (трансфеморальное протезирование аортального клапана, механическая поддержка кровообращения, эндоваскулярное протезирование аорты и проч) (2b).
У симптомных пациентов с хронической АПАНК при принятии решения о реваскуляризации с целью уменьшение симптомов (в случае неэффективности консервативного лечения, включая структурированные курсы физической нагрузки) следует соотносить возможное улучшение качества жизни и прирост функционального статуса с риском операции и вероятностью повторных вмешательств. Эндоваскулярные вмешательства эффективны при поражениях аорто-подвздошного или бедренно- подколенного сгементов (класс 1), при бедренно-подколенном поражении возможно хирургическое лечение (класс 2а). При поражении общей бедренной артерии целесообразно проведение эндартерэктомии, особенно если эндоваскулярные вмешательства способны ухудшить кровоток по глубокой бедренной артерии (2a).
Также рассматриваются подходы к реваскуляризации и минимизации потери тканей, ампутации при критической и острой ишемии нижних конечностей, подходы к ведению раневого процесса и инфекционных осложнений.
По материалам:
Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, Brewster LP, Byrd L, Chandra V, Drach-man DE, Eaves JM, Ehrman JK, Evans JN, Getchius TSD, Gutiérrez JA, Hawkins BM, Hess CN, Ho KJ, Jones WS, Kim ESH, Kinlay S, Kirksey L, Kohlman-Trigoboff D, Long CA, Pollak AW, Sabri SS, Sadwin LB, Secemsky EA, Serhal M, Shishehbor MH, Treat-Jacobson D, Wilkins LR. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS guideline for the management of lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024:149. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
Текст: Шахматова О.О.