Для каждого шестого эмболического инсульта источник эмболии так и остается не подтвержден. Такой тип инсульта (ESUS) следует отличать от криптогенного инсульта, который включает в себя, помимо ESUS, случаи, когда не выполнен в полном объеме диагностический поиск, или когда потенциальных источников эмболии несколько.
Некоторое время назад рассматриваемым подходом к лечению криптогенных инсультов было эмпирическое назначение пероральных антикоагулянтов, однако три проведенных исследования не подтвердили его целесообразность. По-видимому, необходимо более углубленное обследование с попыткой оценить наиболее вероятные механизмы и, соответственно, использовать патогенетически обоснованные подходы к лечению.
В European Heart Journal опубликован консенсус европейских профессиональных сообществ, включая EHRA, касающихся, прежде всего, диагностических подходов, направленных на выявление потенциального источника эмболии.
В таблице представлено резюме признаков, которые позволяют, по крайней мере, с умеренной степенью уверенности судить о связи выявленного феномена с эмболией:
|
|
Умеренно увеличивают риск тромбоэмболии |
Немного увеличивают риск тромбоэмболии |
|
Супракардиальный атеросклероз (прежде всего, в сонных артериях) |
Острое или недавнее кровоизлияние в бляшку Тонкая/разорванная фиброзная капсула Внутрипросветный тромб Морфология изъязвленной бляшки |
Богатое липидами некротическое ядро > 40% площади стенки Максимальная толщина некальцинированного компонента бляшки > 3 мм Гетерогенная морфология бляшек Положительный признак обода Заживление изъязвленной бляшки |
|
Открытое овальное окно |
Недавний ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии И наличие аневризмы межпредсердной перегородки либо большого шунта, независимо от возраста пациента или индекса RoPE Наличие аневризмы МПП или большого шунта И RoPE ≥ 7 и возраст < 60 лет |
Наличие аневризмы МПП или большого шунта и RoPE < 7 баллов, независимо от возраста пациента Отсутствие аневризмы МПП или большого шунта И RoPE ≥ 7, независимо от возраста пациента Недавний ТГВ или легочная эмболия, И отсутствие аневризмы МПП или большого шунта, независимо от возраста пациента или индекса RoPE |
|
Болезнь левого предсердия |
Спонтанное ЭХО-контрастирование в ЛП Трехпредсердное сердце |
|
|
Предсердные аритмии |
Эпизоды с высокой частотой ритма (AHRE) или субклиническая ФП (SCAF), продолжающиеся >24 часов и зафиксированные в течение месяца после инсульта Любой эпизод фибрилляции предсердий длительностью >30 с во время мониторирования ЭКГ в период индексной госпитализации, связанной с инсультом |
AHRE или SCAF продолжительностью <24 ч и возникающими позже, чем в течение месяца после инсульта |
|
Атриопатия (кардиопатия левого предсердия) |
|
Значительное увеличение ЛП (диаметр ЛП > 4,6 см) |
|
Болезнь левого желудочка |
Обширная или дискинетическая рубцовая ткань Аневризма ЛЖ Некомпактный ЛЖ с глубокими трабекулами или губчатым миокардом Тяжелая рестриктивная кардиомиопатия со снижением сердечного выброса несмотря на сохраненную фракцию выброса ЛЖ, напр. амилоидоз сердца |
Умеренно сниженная систолическая функция ЛЖ и/или очень увеличенный ЛЖ со спонтанным эхоконтрастированием Кардиомиопатии, например гипертрофическая кардиомиопатия или амилоидоз Острая фаза ишемической кардиопатии |
|
Клапанная болезнь сердца |
|
Выраженный пролапс МК (болезнь Барлоу) Массивная кальцификация митрального клапана Кальцификация аортального клапана |
|
Рак |
Вегетации в сердце с отрицательными посевами крови Явный ДВС-синдром ISTH ≥5 с D-димером > 4000 нг/мл И фибриноген < 100 мг/дл И количество тромбоцитов < 100 103/мкл (ИЛИ удлинение протромбинового времени > 3 с) |
Рак распространился за пределы первичного очага ИЛИ недавнее прогрессирование заболевания ИЛИ центрально расположенные первичный или метастатический рак легких D-димер > 2500 нг/мл при отсутствии острого ТГВ или ТЭЛА Острый инфаркт в нескольких артериальных бассейнах головного мозга Двусторонние высокоинтенсивные транзиторные сигналы при транскраниальной допплерографии при отсутствии известного центрального источника эмболии |
По материалам:
Ntaios G, Baumgartner H, Doehner W, Donal E, Edvardsen T, Healey JS, Iung B, Kamel H, Kasner SE, Korompoki E, Navi BB, Pristipino C, Saba L, Schnabel RB, Svennberg E, Lip GYH. Embolic strokes of undetermined source: a clinical consensus statement of the ESC Council on Stroke, the European Association of Cardiovascular Imaging and the European Heart Rhythm Association of the ESC. Eur Heart J. 2024 May 21;45(19):1701-1715. doi: 10.1093/eurheartj/ehae150. PMID: 38685132; PMCID: PMC11107123.
Текст: Шахматова О.О.