Внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) у пациентов с механическими протезами клапанов сердца требует, как минимум, временной отмены антикоагулянтов (АКГ) вследствие риска экспансии гематомы или рецидива ВЧК. Вместе с тем, отмена АКГ ассоциируется с увеличением риска тромбоза протеза и тромбоэмболических осложнений, прежде всего – ишемического инсульта. В общем виде для пациентов с перенесенным ВЧК возобновление АКГ возможно в сроки через 4-8 недель после события (при отсутствии высокого риска рецидива ВЧК, определяющегося, в том числе, наличием признаков амилоидной ангиопатии сосудов ГМ, например, кортикального гемосидероза и микрокровоизлияний и проч.). Эксперты различных профессиональных сообществ полагают, что для пациентов с механическими протезами клапанов этот срок должен быть меньше. Так, например, в последних американских рекомендациях по фибрилляции предсердий допускается возобновление АКГ через 1-2 недели (www.ahajournals.org).
Обсуждаемая тактика основывается на результатах небольших наблюдательных исследований. Одно из наиболее крупных наблюдательных исследований в этой области опубликовано в журнале JAHA. В исследование ретроспективно включали пациентов с ВЧК и механическими клапанами сердца в период с 2000 по 2018 год. Первичной конечной точкой было симптоматическое расширение гематомы или новое ВЧК, острый ишемический инсульт (ИИ) и внутрисердечный тромб в течение 30 дней после индексного ВЧК. Время возобновления АКГ классифицировалось как раннее (возобновление до 7 дней после ВЧК), позднее (≥7 и до 30 дней после ВЧК) и отсутствие возобновления (если терапия не возобновлялась или возобновление происходило через 30 дней и более после ВЧК).
Было включено 184 пациента с ВЧК и механическими клапанами сердца (65 получили антикоагулянты рано, 100 поздно, 19 не возобновили лечение к 30-му дню после ВЧК). Всего было зафиксировано 12 ИИ, 16 новых ВЧК и 6 внутрисердечных тромбозов. Среднее время от ВЧК до возобновления антикоагулянтной терапии составило 12,7 дней. Комбинированная конечная точка зарегистрирована у 12 пациентов, возобновивших АКГ рано (18,5%), у 14 — поздно (14,0%) и у 4 — так и не возобновивших лечение (21,1%). Частота комбинированной конечной точки не различалась между подгруппами раннего и позднего возобновления, а также между пациентами, которые возобновили или не возобновили АКГ в первые 30 суток. Следует отметить, что риск развития ИИ в случае отказа от возобновления АКГ был существенно выше – ОШ 7.5 (1.3–45.5), р=0,027, при этом риск повторных ВЧК или симптомной экспансии первичной гематомы достоверно не отличался (ОШ 3.9 (0.7–20.3), P=0.1076. Приведенные ОШ рассчитаны с поправкой на иные значимые факторы риска изучаемых осложнений.
Авторы подчеркивают, что АКГ не возобновляли пациентам со значительно более тяжелыми ВЧК (медиана шкалы комы Глазго: 10,6, 13,9 и 13,9 среди тех, кто никогда не возобновлял прием антикоагулянтов, рано и поздно соответственно; P = 0,0001), более высокую госпитальную смертность (56,5%, 0 % и 0% соответственно; P<0,0001) и повышенный 30-дневный риск развития ИИ (ОР 15,9 [95% ДИ 1,9–129,7], P=0,0098).
Таким образом, у пациентов с ВЧК и механическими клапанами сердца не было различий в 30-дневных тромботических и геморрагических исходах, когда антикоагуляция возобновлялась в течение 7 или 7–30 дней после ВЧК. Отказ от антикоагулянтной терапии на срок более 30 дней был связан с повышенным риском ишемического инсульта. Эти пациенты характеризовались более высокой госпитальной летальностью, что, однако, могло быть связано с большей исходной тяжестью ВЧК.
По материалам:
Barra ME, Forman R, Long-Fazio B, Merkler AE, Gurol ME, Izzy S, Sharma R. Optimal Timing for Resumption of Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage in Patients With Mechanical Heart Valves. J Am Heart Assoc. 2024 May 21;13(10):e032094. doi: 10.1161/JAHA.123.032094. Epub 2024 May 18 PMID: 38761076
Текст: Шахматова О.О.