Эпидемия COVID-19 и применение вакцин, в которых в качестве вектора используются аденовирусы, познакомила широкую медицинскую общественность с проблемой острых тромботических осложнений, связанных с антителами против тромбоцитарного фактора 4 (PF4). Для этих осложнений прижился термин «вакцин- индуцированная иммунная тромбоцитопения и тромбоз (VITT)». Подобные антитела могут образовываться не только после вакцинации, но и после острой инфекции, вызванной аденовирусами. VITT-антитела являются гепарин-независимыми.
Помимо VITT острая транзиторная самоограничивающаяся тромбоцитопения с высоким тромбогенным потенциалом развивается и при другом анти-PF4 расстройстве — гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT). Антитела HIT и VITT различаются: в присутствии низких концентраций гепарина активирующие тромбоциты свойства антител HIT обычно усиливаются, тогда как аналогичные свойства антител VITT подавляются, что отражает различия в их эпитопах связывания на PF4. Антитела HIT и VITT обычно транзиторны: тесты на их наличие становятся отрицательными в среднем через 7 и 16 недель после острого эпизода.
Начиная с 2022г несколько случаев хронического заболевания, проявляющегося множественными рецидивирующими тромбозами, резистентными к проводимой антикоагулянтной терапии и сопровождающимися интермиттирующей тромбоцитопенией. Тромбозы имели самую различную локализацию: артериальные, венозные, «редких локализаций» (тромбозы синусов головного мозга, вены надпочечника с кровоизлиянием в надпочечник, печеночные, почечные и проч). У пациентов выявлялись VITT-подобные антитела и моноклональную парапротеинемию с низким уровнем М-белков (медианный уровень — 0,14 г/дл, что существенно ниже типичной для множественной миеломы картины); в каждом случае М-белок являлся VITT-подобным антителом. Клонотипические профили антител и эпитопы связывания на PF4 отличались от таковых при острых нарушениях после вакцинации или вирусной инфекции, что отражает различия в иммунопатогенезе.
На момент начала тромбозов часть описанных пациентов были относительно молоды для повления М-белков (35, 46 и 47 лет), что имеет клиническое значение. Результаты проведенных исследований указывают, что VITT-подобная моноклональная гаммапатия тромботического значения (MGTS) может объяснять большинство хронических анти-PF4 расстройств, а также необычные или рецидивирующие тромбозы без явной причины.
Для лечения хронических расстройств, обозначенных как VITT-подобная моноклональная гаммапатия тромботического значения (MGTS), требуются стратегии, выходящие за рамки только антикоагуляции. У описанных пациентов с успехом применялся ибрутиниб или схемы лечения, используемые при миеломной болезни; на фоне проводимой терапии снижался титр антител, восстанавливалось число тромбоцитов, не рецидивировали тромбозы.
По материалам:
N Engl J Med 2025;392:995-1005