Отсутствие адекватного эффекта от приема диуретической терапии в амбулаторных условиях у пациентов с застойными явлениями на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) – известная и широко обсуждаемая проблема. В настоящее время существует несколько схем диуретической терапии, которые были сравнены в исследовании DEA-HF.
В проспективное рандомизированное открытое перекрестное исследование DEA-HF включены 42 пациента дневного стационара (средний возраст 72±9 лет, 40%- женщин) с ХСН II-IV классов по NYHA. Каждый пациент получал 3 различных режима диуретической терапии:
- фуросемид внутривенно (в/в) в дозе 250 мг;
- фуросемид 250 мг в/в + метолазон 5 мг перорально (тиазидный диуретик, не зарегистрированный в РФ);
- фуросемид в/в 250 мг + ацетазоламид в/в 500 мг.
Лечение проводилось один раз в неделю в одной из шести рандомизированных последовательностей. Первичной конечной точкой была общая экскреция натрия (натрийурез), а вторичной — общий объем экскреции мочи, измеренные через 6 часов после введения.
Конечные точки по безопасности включали в себя симптоматическую гипотонию, снижение почечной функции, определяемое как увеличение уровня креатинина в сыворотке >0,3 мг/дл (~26,5 мкмоль/л) или снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной с использованием формулы CKD-EPI >20%, гипонатриемию (сывороточный натрий <135 ммоль/дл), нарушение обмена калия (сывороточный калий <3,5 ммоль/дл или >5,6 ммоль/дл), метаболический ацидоз. Все вторичные результаты по безопасности оценивались в течение недели после индексной терапии.
Прием фуросемида в сочетании с метолазоном привел к наибольшему натрийурезу - 4691 мг (95% ДИ: 4153-5229) по сравнению с монотерапией фуросемидом (3835 мг (95% ДИ: 3279-4392), P=0,015) и фуросемидом в сочетании с ацетазоламидом (3584мг (95% ДИ: 3020-4148), P=0,001).
В результате применения фуросемида в сочетании с метолазоном объем выделяемой мочи был достоверно больше - 1,84 л (95% ДИ: 1,63–2,05) по сравнению с 1,58 л (95% ДИ: 1,37–1,8) P=0,039) после приема фуросемида в сочетании с ацетазоламидом, и 1,71 л (95% ДИ 1,49-1,93) после монотерапии фуросемидом.
Прием фуросемида в сочетании с метолазоном привел к наибольшему снижению веса за неделю (-1,77 кг, 95% ДИ от -2,46 до -1,07). Снижение веса при применении фуросемида в сочетании с метолазоном было значительно выше, чем при применении только фуросемида (-0,54 кг, 95% ДИ от -1,24 до -0,17, P=0,042). Не было обнаружено существенных различий в снижении веса между фуросемидом и ацетазоламидом (-0,82 кг, 95% ДИ от -1,49 до -0,15) и другими группами лечения.
Касаемо безопасности, не было обнаружено существенных различий между группами лечения по частоте возникновения гипонатриемии, нарушения калиевого обмена, метаболического ацидоза и симптоматической гипотензии. Значительные различия были обнаружены только в отношении случаев снижения почечной функции (16% пациентов для фуросемида, 2,6% для фуросемида с ацетазоламидом и 39% для фуросемида с метолазоном). Здесь важно отметить, что у 20 пациентов снижение почечной функции наблюдалось однократно и кратковременно, и только у одного пациента – дважды после двух разных курсов лечения. Нефротоксический эффект не был связан с темпами натрийуреза и не повлек за собой случаев госпитализации в связи с острой почечной недостаточностью.
Данное исследования может послужить основой коррекции схемы активной диуретической терапии у пациентов с резистентной застойной ХСН.
Источник: Diuresis Efficacy in Ambulatory Congested Heart Failure Patients: Intra-patient Comparison of Three Diuretic Regimens (DEA-HF)FREE ACCESS Aharon (Ronnie) Abbo, Amit Gruber, Ina Volis et al. J Am Coll Cardiol HF. May 11, 2024 Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2024.04.014.
Текст: Масленникова Н.С.