Трофические язвы нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа определяют собой тяжелое течение болезни, повышенный риск ампутации конечности и смерти. В большинстве случаев имеет место сопутствующее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, что способствует более медленному заживления ран и частым рецидивам трофических язв. Так как чаще всего критически поражены дистальные сосуды, эндоваскулярные и хирургические опции ограничены.
PROMINENT - международное двойное слепое рандомизированное плацебо- контролируемое исследование пемафибрата (0,2 мг перорально два раза в день) для снижения сердечно-сосудистых событий среди 10 497 участников с сахарным диабетом 2 типа (СД), а также легкой или умеренной гипертриглицеридемией (уровень триглицеридов (ТГ) 2,26–5,64 ммоль/л). Все участники получали статинотерапию согласно рекомендациям или, в случае непереносимости статинов, на момент включения в исследование уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) был <2,5 ммоль/л. Исследование показало, что препарат пемафибрат безопасен для пациентов, но тем не менее оказывает нейтральное воздействие на основные сердечно-сосудистые события. Не смотря на разочарующие результаты относительно основных событий, было отмечено снижение частоты развития трофических осложнений в группе приема исследуемого препарата.
Исследователи в «слепом» режиме рассматривали все сообщения о случаях заболеваний периферических артерий, определяемых как впервые возникшая или прогрессирующая перемежающаяся хромота, ишемическая боль в покое, ишемические язвы нижних конечностей (включая гангрену), случаи реваскуляризации артерий нижних конечностей или обширной ампутации.
Дополнительно были изучены трофические дефекты кожных покровов, возникающие у пациентов. Кумулятивную частоту событий рассчитывали по методу Каплана-Мейера и сравнивали между рандомизированными группами лечения с использованием нескорректированного логрангового теста. Отношение шансов (ОШ) с соответствующими доверительными интервалами (ДИ) были рассчитаны с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, стратифицированной в зависимости от пола, истории сердечно-сосудистых заболеваний и применения статинов.
Медиана периода наблюдения за исследованием составила 3,4 года. За время наблюдения в группе, принимавшей пемафибрат, произошло 35 случаев трофических язв или гангрены нижних конечностей по сравнению с 56 в группе плацебо. Частота заболеваемости на 1000 пациенто-лет составила 2,1 в группе пемафибрата и 3,4 в группе плацебо, что дает относительное снижение риска на 37% (ОР: 0,63; 95% ДИ: 0,41–0,96; P = 0,03). Что касается других конечных точек по заболеваниям крупных сосудов, статистически значимых различий между группами не было.
Имеющиеся данные указывают на возможность того, что возможно вскоре может быть найден терапевтический подход для уменьшения частоты развития ишемических язв и гангрены нижних конечностей у пациентов с СД. Рецептор PPAR-α, мощным агонистом которого является пемафибрат, координирует регуляцию транскрипции генов, участвующих в захвате, транспорте и использовании питательных и энергетических субстратов, в том числе в периферических тканях. Действие его увеличивает экспрессию гена липопротеинлипазы, усиливает её активность и индуцирует генерацию лиганда PPAR-α по принципу прямой связи, при этом такие эффекты происходят преимущественно в мелких артериолах. Агонисты PPAR-α могут также стимулировать ангиогенез, улучшая эндотелиальную функцию. Результаты согласуются с предыдущими данными о пользе агонистов PPAR-α при других диабетических микрососудистых осложнениях, включая малую ампутацию и диабетическую ретинопатию. Эти данные дают мощный стимул для дальнейших проспективных исследований пемафибрата с целью снижения риска образования язв нижних конечностей, особенно среди пациентов очень высокого риска развития трофических осложнений.
Источник: Marinho LL, et al "Effect of pemafibrate on diabetic foot ulceration and gangrene: an exploratory analysis from PROMINENT" J Am Coll Cardiol 2024; DOI: 10.1016/j.jacc.2024.05.028.
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.