Текущие клинические рекомендации говорят о том, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС следует выполнять в том случае, если максимально переносимая медикаментозная антиангинальная терапия не справляется с контролем симптомов ишемии миокарда. Интересно, что такая стратегия основывается на косвенных доказательствах, мнениях экспертов, наблюдательных исследованиях, но не прозрачно спланированном рандомизированном исследовании.
В 2018г были опубликованы результаты исследования ORBITA , в котором фактически была проведена оценка тактики, освещенной в рекомендациях. В исследование включали пациентов с симптомной стабильной ИБС и стенозом ≥70% в одной коронарной артерии. До рандомизации в течение 6 недель проводился подбор максимально переносимой антиангинальной терапии, затем пациенты рандомизировались в 2 группы – ЧКВ помимо продолжающейся антиангинальной терапии или только продолжающаяся антиангинальная терапия. До ЧКВ/плацебо-процедуры и через 6 недель после поводился тредмилл-тест, изменение времени безболевой ходьбы и было конечной точкой в исследовании. ORBITA не продемонстрировала дополнительных преимуществ проведения ЧКВ на фоне максимальной антиангинальной терапии с точки зрения времени безболевой ходьбы.
В 2023г та же рабочая группа опубликовала результаты исследования ORBITA 2, в котором не сравнивалось 2 подхода к устранению симптомов ишемии, а оценивалось собственная эффективность ЧКВ путем сравнения его с плацебо-процедурой. Для этой цели у участников исследования за 2 недели до рандомизации отменялась вся антиангинальная терапия, клинический эффект оценивался через 12 недель после вмешательства. Такой дизайн позволил продемонстрировать наличие антиангинального эффекта у ЧКВ.
Дальнейший анализ показал, что чем «типичнее» для стенокардии был исходный болевой синдром, тем больший клинический эффект достигался.
Суммируя результаты этих двух исследований, авторы формулируют вопрос: а верен ли подход, который в настоящее время присутствует в рекомендациях? Учитывая, что плановое ЧКВ не смогло продемонстрировать преимуществ с точки зрения улучшения прогноза и сопряжено с некоторым риском как перипроцедурных, так и отсроченных осложнений, правильно ли проводить его только с целью устранения резидуальных болей, если в этой ситуации ЧКВ уже не так эффективно? Возможно, следует предоставить выбор пациенту и врачу, дав возможность в некоторых случаях выбирать ЧКВ в качестве вмешательства первой линии, информируя пациента о рисках и отсутствии прогностических преимуществ. Также авторы подчеркивают, что в ряде ситуаций ЧКВ не может полностью устранить болевой синдром как из-за невозможности полной реваскуляризации, так из-за наличия механизмов, не связанных с обструктивным атеросклерозом (микроваскулярная стенокардия). Кроме того, резидуальные боли в грудной клетке иногда означают не дефект лечения, а дефект диагностики, поскольку могут носить неишемический характер. Наконец, выбор стратегии реваскуляризации не должен отменять необходимости проведения оптимальной медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза пациента.
По материалам:
Rajkumar CA, Al-Lamee RK. Do Current Clinical Guidelines Set Percutaneous Coronary Intervention Up to Fail? Insights From the ORBITA-2 Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2024 Sep;17(9):e011201. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.124.011201. Epub 2024 Sep 17 PMID: 39288216