Классический протокол антитромботической терапии после имплантации окклюдера в ушко левого предсердия (УЛП), который применялся в рандомизированных исследованиях с устройством Watchman I поколения, предполагает назначение варфарина с аспирином на 45 суток, до 6 мес – двойную антиагрегантную терапию с последующим переходом на монотерапию аспирином. В исследовании с устройством следующего поколения PINNACLE FLX протокол предполагал прием комбинации ПОАК и аспирина на начальном этапе лечения.
Принципиальная проблема заключается в том, что формальными показаниями к имплантации ОУЛП является невозможность проведения постоянной антикоагулянтной терапии, чаще всего – вследствие высокого риска кровотечений, поэтому назначение комбинированной антитромботической терапии зачастую весьма затруднительно. В реальной клинической практике пациентам сразу после вмешательства зачастую назначают редуцированные варианты терапии.
В журнале JACC опубликованы результаты регистра NCDR (National Cardiovascular Data Registry), в котором оценивалась эффективность и безопасность реально назначаемой антитромботической терапии после имплантации окклюдера Watchman 2 поколения.
Всего за период 2020-2022гг. было включено 53878 пациентов, успешно перенесших имплантацию ОУЛП. Наиболее распространенными схемами антитромботической терапии были прямой пероральный антикоагулянт (ПОАК) плюс аспирин (48,3%), только ПОАК (22,6%), двойная антиагрегантная терапия (8,1%), варфарин плюс аспирин (7,7%) и ПОАК плюс ингибитор P2Y12 (4,9%). В многофакторном анализе только ПОАК имели более низкую частоту серьезных нежелательных явлений и серьезных кровотечений на 45-й день наблюдения по сравнению с режимом «ПОАК плюс аспирин» (серьезные нежелательные явления: ОШ 0,78; 95% ДИ: 0,68-0,91; серьезные кровотечения: ОШ 0,69; 95% ДИ: 0,60-0,80). Эти различия сохранялись через 6 месяцев. Варфарин без аспирина также показал более низкие показатели серьезных кровотечений через 45 суток и 6 месяцев. Никаких различий в частоте инсульта/транзиторной ишемической атаки или тромбоза, связанного с устройством, не наблюдалось.
Таким образом, анализ реальной клинической практики показал, что применение монотерапии ПОАК или варфарином достаточно для антитромботической поддержки на первом этапе после имплантации ОУЛП.
По материалам:
JACC. 2024 Sep, 84 (10) 889–900