Исходной тактикой антитромботической терапии после эндоваскулярного протезирования аортального клапана (TAVI) было применение двойной антитромбоцитарной терапии. После накопления результатов небольших наблюдательных исследований, а затем и публикации небольшого рандомизированного исследования POPularTAVI профессиональные сообщества рекомендовали использовать монотерапию одним антиагрегантом (в Европе – аспирином или клопидогрелом, в США – аспирином) при условии отсутствия прочих показаний для усиления терапии. Однако анализ реальной клинической практики показывает, что врачи продолжают использовать самые разные режимы терапии, усиливая ее дополнительно, в том числе, при сопутствующем клинически значимом атеросклерозе (ИБС, поражение периферических артерий).
На конференции ТСТ 2024 доложены результаты крупного многоцентрового регистра TRITAVI, в котором оценивались клинические исходы у пациентов в зависимости от выбранной стратегии антитромботической терапии.
Всего в регистр включено 5514 пациентов из 20 европейских центров. Отбирались пациенты без показаний к комбинированной антитромботической терапии (ФП, ЧКВ или ОКС в течение предшествующего года). Также не включались пациенты с серьезными периоперационными осложнениями, после использования не феморального доступа. Монотерапию антиагрегантом получали 58% пациентов, двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) – 42% (с некоторым трендом на увеличение доли пациентов на монотерапии после 2021г, когда ESC выпустило новые рекомендации по клапанной патологии). ДАТ чаще назначали пациентам с АГ, курением, ИБС, ИМ и/или ЧКВ в анамнезе, периферическим атеросклерозом, в группе монотерапии чаще встречались пациенты с тяжелой ХСН (III-IV ФК), ХОБЛ.
Применение ДАТ ассоциировалось с существенным увеличением риска периоперационной кровопотери, требующей гемотрансфузии, а также сосудистых осложнений.
В группе монотерапии антиагрегантом через 6 месяцев общая смертность была на треть меньше (нормализованное ОШ 1.65; 95% ДИ 1.22-2.23), причем как за счет сердечно-сосудистой (1.3% vs 2.2%; P = 0.008), так и некардиальной (1.1% vs 3.2%; P = 0.001) смертности. Многофакторный анализ показал, что основными предикторами смерти от всех причин была ДАТ (ОШ 1.65; 95% ДИ 1.22-2.23), ХСН NYHA класс III-IV (ОШ 1.56; 95% ДИ 1.10-2.21) и сопутствующая ИБС (ОШ 1.40; 95% ДИ 1.05-1.87). Был выполнен субанализ: влияние режима антитромботической терапии на смертность не зависело от наличия сопутствующей ИБС. В группе монотерапии отмечалось достоверно меньше больших кровотечений (0.5% vs 1.3%; P = 0.001) без увеличения риска больших ишемических осложнений, даже с тенденцией к их меньшей частоте (0.4% vs 0.7%; P = 0.07).
Таким образом, реальная клиническая практика подтверждает оптимальность выбора монотерапии антиагрегантом у пациентов после TAVI.
По материалам:
Pelliccia F. Antiplatelet therapy and all-cause mortality after transcatheter aortic valve replacement. Presented at: TCT 2024 October 27, 2024 Washington, DC.