Хотя ожирение является известным фактором риска фибрилляции предсердий, с точки зрения дальнейшего прогноза пациентов существует так называемый «парадокс ожирения»: у пациентов с большими значениями индекса массы тела (ИМТ) ниже риск развития ишемических и геморрагических осложнений. Кроме того, есть мнение, что экстремально низкие и высокие значения ИМТ могут влиять на эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) за счет изменения фармакокинетических показателей. Так, у пациентов с выраженным ожирением концентрация ПОАК теоретически может оказаться слишком низкой, а у пациентов с дефицитом массы тела – слишком высокой. С уверенностью судить о таких эффектах и их клинической значимости достаточно затруднительно, поскольку в каждом индивидуальном рандомизированном исследовании, в котором ПОАК сравнивались с варфарином, было недостаточно пациентов с экстремальными значениями массы тела для проведения достоверного анализа в подгруппах. В условиях отсутствия объективной информации некоторые профессиональные сообщества (исходя из мнения своих экспертов) предлагают выбирать варфарин или измерять концентрацию ПОАК у пациентов с экстремальными значениями ИМТ. Так, в рекомендациях EHRA 2021 такой тактики предлагают придерживаться у пациентов с ИМТ менее 12,5 кг/м2 и более 40 (а особенно более 50) кг/м2; в абсолютных значениях – менее 50 и более 120 (а особенно 140) кг.
В журнале Circulation опубликованы результаты мета-анализа индивидуальных данных основных регистрационных исследований ПОАК, суммарно включивший 58 464 пациентов. Поскольку пациентов с низкой массой тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2) оказалось мало даже в такой большой выборке (порядка 600 чел), их исключили из основного анализа. Пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 составили 5% от выборки, они были младше и чаще европеоидной расы, хотя частота сопутствующих факторов риска ССО была выше. Было показано, что риск инсульта/системной эмболии был ниже у пациентов с бОльшими значениями ИМТ. Что касается больших кровотечений, у принимающих варфарин отмечалась аналогичная ситуация, а на фоне приема ПОАК частота больших кровотечений практически не зависела от ИМТ.
Во всей когорте прием ПОАК ассоциировался со снижением частоты инсульта/системной эмболии, больших кровотечений, внутричерепных кровоизлияний, смертности и конечной точки, характеризующей суммарную клиническую эффективность (сумма всех инсультов и системной эмболии, больших кровотечений и смерти). Анализ в подгруппах показал, что начиная с ИМТ 30 кг/м2 и более ПОАК утрачивали свои преимущества перед варфарином по большинству конечных точек, кроме внутричерепных кровоизлияний (по этой конечной точке преимущества ПОАК над варфарином утрачивали статистическую значимость у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2). Более того, у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 при анализе суммарной клинической эффективности варфарин выигрывал у ПОАК, для общей смертности отмечалась тенденция к преимуществу варфарина (р=0,05). P для тенденций к утрате преимуществ ПОАК по мере увеличения ИМТ указывало на статистическую значимость находки для больших кровотечений и суммарной клинической эффективности.
Т.о., полученные результаты говорят о том, что оптимальная антикоагулнятная терапия у пациентов с экстремальными значениями ИМТ требует дальнейшего изучения.
По материалам:
Patel SM, Braunwald E, Steffel J, Boriani G, Palazzolo MG, Antman EM, Bohula EA, Carnicelli AP, Connolly SJ, Eikelboom J, Gencer B, Granger CB, Morrow DA, Patel MR, Wallentin L, Ruff CT, Giugliano RP; COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) Investigators. Efficacy and Safety of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Body Mass Index and Body Weight: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Four Randomized Clinical Trials of 58 464 Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2024 Jan 24 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066279. Epub ahead of print. PMID: 38264923
Текст: Шахматова О.О.