Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI) выпустило консенсус, ориентированный на практические аспекты проведения первичного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Документ освещает, в том числе, те аспекты, которые недостаточно изучены, не имеют достаточной доказательной базы, а потому не присутствуют в клинических рекомендациях.
В документе описано оптимальное оснащение рентгеноперационной, в которой выполняются подобные вмешательства.
Должны быть в наличии следующие устройства:
1) хотя бы одно приспособление для модификации бляшки, которые применяются для облегчения доставки стентов и их оптимального позиционирования в случае выраженного кальциноза (режущие баллоны, устройства для внутрикоронарной литотрипсии, для ротационной или орбитальной атерэктомии);
2) микрокатетеры (для доставки лекарств в дистальные отделы коронарных артерий, для облегчения замены направляющих и проч.);
3) аспирационные катетеры (для аспирации больших тромботических масс или эмболов);
4) устройства для внутрикоронарной визуализации (ВСУЗИ, ОКТ), которые используются для оценки причины тромбоза стента, а также при неочевидных причинах ИМ при отсутствии обструктивного атеросклероза;
5) устройства для механической поддержки кровообращения для случаев рефрактерного кардиогенного шока;
6) Устройство для временной трансвенозной стимуляции (применяется у нестабильных пациентов с полной АВ-блокадой).
Также в документе обсуждаются логистические моменты: необходимость активизировать ангиографическую бригаду еще до поступления пациента, оптимальное время выполнения вмешательства, а также возможность поступления пациента минуя ПИТ сразу в рентгеноперационную, если нет сомнений в диагнозе, нет подозрений относительно развития осложнений, нет необходимости проведения мероприятий по стабилизации состояния. Для этого целесообразно передавать информацию о пациенте (включая ЭКГ) кардиобригаде стационара еще до его госпитализации во время трансфера пациента. Вместе с тем авторы подчеркивают, что хотя время до реперфузии имеет важное значение, это не должно исключать краткий и целенаправленный сбор анамнеза и физикальный осмотр, поскольку некоторые сопутствующие состояния или ситуации могут потребовать особых мер предосторожности (например, тяжелое заболевание периферических сосудов, предшествующая операция аортокоронарного шунтирования, использование пероральных антикоагулянтов, острое или хроническое заболевание почек, тяжелый аортальный стеноз, беременность) или повлиять на решение о применении инвазивного подхода (например, инсульт или измененное психическое состояние, тяжелая анемия, низкая продолжительность жизни), либо потребовать дополнительных вмешательств для стабилизации пациента перед продолжением ЧКВ (например, дыхательная недостаточность, требующая защиты дыхательных путей и/или интубации, гемодинамически нестабильные аритмии, требующие лечения, кардиогенный шок). Осторожность оправдана в отношении пациентов, поступивших поздно (>12 часов), которые подвержены риску механических осложнений.
В документе также обсуждаются несомненные преимущества лучевого доступа, однако освещены и ситуации, когда следует предпочесть феморальный (помимо технических сложностей, связанных в отсутствием пульса, в том числе после АКШ, это еще и двусторонняя фистула для диализа, потребность в использовании инструментов диаметром 8F и более, безуспешные попытки радиального доступа более 5 минут и проч.). В случае выбора феморального доступа рекомендуется пункция под УЗИ контролем (или, как минимум, флюороскопический контроль), использование микропункционных игл, по завершении вмешательства – устройств для «закрытия» места пункции артерии.
Необходимо выполнять полную КАГ, не ограничиваясь потенциально только инфаркт –связанным сосудом. Также обсуждаются возможные преимущества измерения конечно-диастолического давления левого желудочка, которое может служить полезным руководством для интрапроцедурного и постпроцедурного управления объемами, а также предоставлять объективную информацию для помощи в принятии решений, касающихся необходимости диуретической терапии, снижения постнагрузки или механической поддержки кровообращения.
Также обсуждается вопрос тактики в отношении тромботических масс в коронарных артериях (КА), выявленных при ангиографии. Внутрикоронарный тромб может привести к дистальной эмболизации с последующей микрососудистой обструкцией, а также к окклюзии боковой ветви во время ЧКВ; кроме того, тромб может быть причиной поздней мальапозиции стента. Бремя интракоронарного тромбоза следует оценивать после проведения проводника. Клинически значимым является большой тромб (4-5 грейд по классификации TIMI). Согласно проведенным РКИ, рутинная тромбаспирация не снижает риск смертности и сердечно-сосудистых осложнений, увеличивая риск инсульта, поэтому рутинное вмешательство не рекомендуется. В случаях очень большой тромботической массы, при неуспехе баллонной ангиопластики теоретически тромбаспирация все же может быть рассмотрена как «спасительное» мероприятие. При неуспехе тромбаспирации, при развитии феномена no-reflow местное применение ингибиторов IIb/IIIа или фибринолитиков, доставленных через микрокатетеры, также является теоретически доступной опцией. Также при «рефрактерном» внутрикоронарном тромбозе допускается системное применение ингибиторов IIb/IIIa. При сохранении тромботических масс может рассматриваться отсроченная имплантация стента, чтобы избежать мальапозиции стента.
В случае развития феномена no-reflow предлагается использование артериолярных вазодилататоров интракоронарно с доставкой в дистальное русло (аденозин, нитропруссид, дилтиазем, верапамил, никардипин, «разбавленный» норэпинефрин). Также предлагается максимизировать коронарное перфузионное давление с увеличением среднего артериального давления и снижением конечно-диастолического давления левого желудочка.
В документе рассматривается целый ряд технических деталей ЧКВ. Например, при бифуркационных поражениях предпочтительно провизорное стентирование с имплантацией 1 стента. Основное внимание при лечении аневризмы коронарной артерии уделяется восстановлению кровотока.
Рекомендации относительно выявления причин ИМ, не связанного с атеросклерозом: 1) при отсутствии противопоказаний нитроглицерин следует вводить внутрикоронарно во время диагностической ангиограммы, чтобы помочь выявить случаи эпикардиального спазма; 2) пациентам со спонтанной диссекцией КА и «открытой» инфарктной артерией с кровотоком TIMI 3 рекомендуется консервативное лечение; 3) у пациентов с коронарной эмболией может использоваться тромбэктомия; 4) при подозрении на MINOCA могут потребоваться дополнительные исследования, такие как вентрикулография, внутрикоронарная визуализация, МРТ сердца и/или исследование коронарной микрососудистой дисфункции для определения этиологии и исключения «масок» MINOCA.
По материалам:
SCAI Expert Consensus Statement on the Management of Patients With STEMI Referred for Primary PCI. Tamis-Holland, Jacqueline E. et al. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, Volume 0, Issue 0, 102294