Операция эндоваскулярного протезирования аортального клапана разрабатывалась для престарелых пациентов высокого хирургического риска, однако за последние годы показания к этому вмешательству существенно расширились как в соответствии с данными доказательной медицины, так и просто вследствие меньшей инвазивности. В том числе, TAVI достаточно часто выполняется пациентам младше 60 лет несмотря на вероятность деградации протеза и необходимость репротезирования . Помимо необходимости стернотомии и искусственного кровообращения, ограничивающим фактором в выборе открытой операции с имплантацией механического протеза является потребность в длительной терапии варфарином. Именно вследствие высокой распространенность TAVI в последние годы существенным образом сместился баланс в пользу использования биопротезов.
В журнале JACC опубликованы результаты крупного наблюдательного исследования, в котором использовалась база данных Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS-ACSD). Всего было включено 109 842 пациентов в возрасте 40-75 лет, которым проводилось протезирование аортального клапана: у 94 125 пациентов имплантированы биопротезы, у 15 717 – механические протезы. В исследование не включались пациенты с эндокардитом, экстренным/неотложным характером операции, шоком, фракцией выброса ≤25%, а также другими предшествующими операциями на сердце. Также в дальнейшем из анализа были исключены пациенты, которым имплантировались протезы, которые в дальнейшем прекратили использовать.
В период с 2008 по 2019г. число имплантированных механических протезов снизилось вдвое с 20% до 10%. Пациенты, которым были установлены биопротезы, как правило были старше (65,2 против 55,7 лет), имели более низкий индекс массы тела (31,0 против 32,2 кг/м2), чаще страдали гипертонией (78,7% против 71,8%), им реже в прошлом выполняли ЧКВ (6,7 против 3,7%), они реже имели тяжелую аортальную недостаточность (15,3% против 23,6%).
Медиана длительности наблюдения составила 5,4 года. Было показано, что имплантация механического протеза ассоциируется с меньшей частотой смерти от всех причин (P log rank<0,0001). Учет дополнительных факторов, определяющих выживаемость, и стратификация по возрасту позволили показать, что имплантация механического протеза является независимым предиктором меньшей смертности у пациентов младше 60 лет.
По мнению авторов, полученные данные свидетельствуют о несомненном преимуществе применения механических протезов у пациентов среднего возраста (до 60 лет). Преимущества с точки зрения прогноза следует обсуждать с пациентами при принятии решения о выборе стратегии лечения патологии аортального клапана.
По материалам:
Bowdish ME, Mehaffey JH, Chang S-C, et al. Bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients 40-75 years. J Am Coll Cardiol. 2025;Epub ahead of print.