Неишемическая кардиомиопатия (НИКМ) является распространенной причиной сердечной недостаточности. После выявления этого состояния 5-летняя смертность приближается к 38%. Внезапная сердечная смерть (ВСС), вызванная желудочковыми аритмиями (ЖА), составляет до одной трети всех смертей.
Как и при ишемической кардиомиопатии (ИКМ), актуальные рекомендации регламентируют имплантцию кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для первичной профилактики ВСС у пациентов с НИКМ и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <35%. Использование ФВЛЖ как критерия для имплантации ИКД в этих рекомендациях обусловлено ее наличием среди критериев включения в рандомизированные контролируемые исследования ИКД. Однако ФВЛЖ не является надежным предиктором ЖА ни при ишемической, ни при неишемической КМ. У большинства пациентов с ФВЛЖ <35%, которым имплантируют ИКД для первичной профилактики, ИКД никогда не срабатывают. Более того, большинство пациентов, у которых развивается ВСС, не соответствуют показаниям для имплантации ИКД. Исследование DANISH не показало преимуществ в плане выживаемости от имплантации ИКД у пациентов с НИМ, отобранных в соответствии с ФВЛЖ.
В настоящее время общеизвестно, что фиброз миокарда является частью аритмогенного субстрата для ЖА. Многочисленные исследования показали, что фиброз, оцененный с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, полезен для стратификации аритмического риска: предикторами риска являлся как фиброз вообще, так и так называемая «серая зона» с немаксимальной интенсивностью накопления гадолиния. В журнале JACC опубликованы результаты исследования, в котором оценивалась роль фиброза миокарда левого желудочка в качестве возможного предиктора ВСС/жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с неишемической кардиомиопатией. Оценивалась прогностическая значимость как визуального, так и количественного определения общего фиброза и фиброза «серой зоны».
В деривационную когорту включено 866 пациентов с НИКМ. За 7,5 лет наблюдения первичная конечная точка была зарегистрирована у 6,5% пациентов. В анализах конкурирующих рисков миокардиальный фиброз при визуальной оценке (МФВА) предсказывал первичную конечную точку (ОШ 5,83; 95% ДИ: 3,15–10,8). Количественные показатели МФ позволили провести категоризацию на 3 группы риска: общий фиброз >0 г и ≤10 г был связан с промежуточным риском (ОШ 4,03; 95% ДИ: 1,99–8,16), а общий фиброз >10 г был связан с самым высоким риском (ОШ 9,17; 95% ДИ: 4,64–18,1) по сравнению с пациентами без МФВА (самый низкий риск). Аналогичные тенденции наблюдались в когорте валидации (n=848). Категоризация на эти 3 группы риска была достижима с использованием общего фиброза или фиброза в серой зоне в комбинации или по отдельности. Напротив, ФВЛЖ <35% оказалась плохим предиктором первичной конечной точки (в валидационной когорте ОШ 1,99; 95% ДИ: 0,99–4,01).
Таким образом, оценка фиброза миокарда (как визуальная, так и количественная) является перспективным методом стратификации риска ВСС у пациентов с неишемической кардиомиопатией.
По материалам: JACC. 2024 Oct, 84 (15) 1407–1420