В соответствии с действующими рекомендациями (www.escardio.org, https://scardio.ru), у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST предпочтительным методом реперфузии является первичное ЧКВ, если его можно выполнить в течение 120 минут с момента постановки диагноза. Если ожидаемое время до ЧКВ больше этого времени, необходимо проводить тромболитическую терапию. После успешного тромболизиса в сроки 2-24 часа целесообразно проводить КАГ, при необходимости – ЧКВ. При неуспешном тромболизисе также необходимо выполнение «спасительного» ЧКВ. Эффективность ТЛТ оценивается через 90 мин от ее начала, «спасительную» ЧКВ следует проводить незамедлительно. И спасительное, и плановое ЧКВ после ТЛТ объединено в группу т.н. фармакоинвазивного подхода. Реперфузионная терапия (включая тромболизис) может быть выполнена в течение 12 часов от манифестации симптомов. Если по каким-либо причинам она не была выполнена в этот срок, пациент может получить преимущества в случае выполнения ЧКВ в срок до 48 часов. При недоступности ЧКВ в отдельных случаях (сохранение симптомов и признаков трансмуральной ишемии) может быть рассмотрено проведение тромболизиса в сроки 12-24 часа от манифестации симпотомов. При отсутствии симптомов «открывать» окклюзированную артерию позднее 48 часов нецелесообразно. Сроки выбора метода ранней реперфузии с границей в 120 минут достаточно условны и выбраны экспертами исходя из результатов «старых» регистров и наблюдательных исследований.
В журнале European Heart Journal опубликованы результаты наблюдательного исследования, в котором оценивался долгосрочный прогноз пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, в зависимости от стратегии реперфузии. Всего в исследование было включено 2091 пациент, которым ЧКВ было выполнено в течение 12 часов от манифестации ИМ. В 52% было выполнено первичное ЧКВ (68% в течение 120мин, 32% - позже), в 48% был применен фармакоинвазивный подход (33% вмешательств были выполнены как «спасительные», 67% - планово).
Через 3 года наблюдения смертность в группе первичной ЧКВ составила 11,1% (6,7% для вовремя выполненного вмешательства, 20,2% - для отсроченного), в группе фармакоинвазивной стратегии – 6,2% (9,4% в группе спасительного ЧКВ, 4.8% - в группе планового вмешательства после успешной ТЛТ); P < 0.01. После нормализации подгрупп по сопутствующим факторам риска, ОШ для смертности в подгруппе вовремя выполненного первичного ЧКВ оказалось сопоставимо с таковой в подгруппе планового ЧКВ после успешной ТЛТ - 0.9 (95% ДИ 0.4–2.0). ОШ при сравнении своевременного первичного ЧКВ со «спасительным» ЧКВ - 0.5 (95% ДИ 0.2–0.9). А вот смертность в случае запоздало выполненного первичного ЧКВ в сравнении с плановым ЧКВ после успешного ТЛТ была более чем в 2 раза выше, ОШ составило 2.2 (95% ДИ 1.2–3.1) и сопоставима со смертность пациентов, которым выполнили спасительное ЧКВ - ОШ 1.5 (95% ДИ 0.7–2.0).
Т.о., полученные результаты вновь подтверждают тезисы действующих рекомендаций, согласно которым при превышении ожидаемого срока до первичного ЧКВ в 120 минут целесообразно выбирать фармакоинвазивную стратегию, поскольку время до реперфузии по-прежнему остается определяющим моментом в прогнозе пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
По материалам:
Javeria Jamal, Hanan Idris, Amir Faour, Wesley Yang, Alison McLean, Sonya Burgess, Ibrahim Shugman, Kathryn Wales, Aiden O’Loughlin, Dominic Leung, Christian Julian Mussap, Craig Phillip Juergens, Sidney Lo, John Kerswell French, Late outcomes of ST-elevation myocardial infarction treated by pharmaco-invasive or primary percutaneous coronary intervention, European Heart Journal, 2022;, ehac661, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac661
Текст: Шахматова О.О.