Максимально раннее назначение блокаторов P2Y12 у пациентов с ОКС кажется интуитивно оправданным шагом и ранее являлось общепринятой стратегией. Однако такой подход имеет свои ограничения, в том числе - в виде отсрочки экстренных открытых операций (прежде всего - коронарного шунтирования, а также вмешательств, связанных с иной патологией, имитирующей ОКС – например, расслаивающей аневризмой аорты). Если диагноз ОКС на догоспитальном этапе был поставлен неверно, ранее назначение блокаторов P2Y12 может приводить к повышению риска кровотечений без добавления преимуществ с точки зрения ишемических осложнений. Все это особенно значимо для ОКС без подъема сегмента ST: у этой категории пациентов догоспитальное назначение блокаторов P2Y12 в настоящее время противопоказано (класс III).
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2023 класс рекомендаций для догоспитального назначения блокаторов P2Y12 при планировании первичного ЧКВ был также понижен с I до IIb и для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST вследствие отсутствия доказанных преимуществ такого подхода (например, в исследовании ATLANTIC с тикагрелором). Однако рекомендации исходят из того, что пациенты будут преимущественно получать блокаторы P2Y12 с быстрым началом действия – тикагрелор или прасугрел, и тайминг начала первичного ЧКВ будет оптимальным. Насколько тактика отказа от догоспитального назначения блокаторов P2Y12 оправдана в реальной клинической практике на сегодняшний момент, не понятно. Именно этому вопросу было посвящено наблюдательное исследование, включившее 1622 пациента с ИМ с подъемом ST из испанского регистра CREA-ARIAM. Были включены пациенты, которым планировалось проведение первичного ЧКВ. Были выделены 2 подгруппы: догоспитального назначения (n=1033) и назначения в ангиографической лаборатории (n=591). Особенностью данного регистра было то, что чаще всего пациентам назначался клопидогрел: у 75% пациентов подгруппы догоспитального назначения и у 51,6% пациентов назначения на ангиографическом столе после получения результатов коронарографии. В группе позднего назначения чаще встречались пациенты с ранее известной ИБС, которые уже получали антиагреганты. Медиана дельты между временем приема блокаторов P2Y12 в двух подгруппах составила 88 минут.
Частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, инсульт, подтвержденный тромбоз стента, экстренная повторная реваскуляризация целевого сосуда) за 30 суток составила 7,5% в группе догоспитального назначения и 11% в группе назначения блокаторов P2Y12 в ангиографической лаборатории. После поправок на прочие прогностически значимые факторы было показано, что раннее назначение ингибиторов P2Y12 ассоциировалось с более низким риском ССО (скорректированный ОР: 0,53; 95% ДИ: 0,37–0,76) без увеличения риска больших кровотечений (скорректированный ОР: 0,62; 95% ДИ: 0,36–1,05), суммарная клиническая польза также была выше в группе раннего назначения (скорректированный ОР: 0,47; 95% ДИ: 0,26–0,86). Дополнительный анализ показал, что преимущества предварительного лечения в отношении риска ССО становились очевидными только тогда, когда время между введением ингибитора P2Y12 и ЧКВ составляло более 80 минут.
Т.о., данное исследование показало, что если реальная практика ведения пациентов с ИМ с подъемом ST включает в себя широкое использование клопидогрела, и ожидаемое время задержки ЧКВ превышает 80 минут, раннее назначение ингибиторов P2Y12 может иметь некоторые преимущества.
По материалам:
JACC. 2024 Jun, 83 (25) 2629–2639
Текст: Шахматова О.О.