У пациентов после эпизода ОКС риск повторных тромботических осложнений максимален в первые 30 суток. В дальнейшем вклад риска кровотечений в суммарный прогноз пациентов может существенно повышаться. На этом построена концепция деэскалации антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС: более сильные ингибиторы P2Y12 со временем могут быть заменены на клопидогрел. Такая тактика не является рутинной, и ее целесообразность и оптимальные режимы продолжают изучаться.
В Южной Корее было выполнено исследование TALOS-AMI, в котором оценивалась стратегия рутинной деэскалации у пациентов, остававшихся стабильными в течение первых 30 суток после инфаркта миокарда. В группе контроля пациенты продолжали принимать двойную терапию тикагрелором и аспирином. Исследование было рандомизированное, открытое. Всего в него было включено 2697 пациентов (54% - ИМ с подъемом сегмента ST, 27% - многососудистое ЧКВ, 49% - ЧКВ ПНА). Период наблюдения составил 12 месяцев. Частота первичной конечной точки СС-смерть/ИМ/инсульт/кровотечения BARC 2-5 за период 1-12 мес после ИМ составила в группе деэскалации 4.6%, в группе стандартной терапии - 8.2% (p for noninferiority < 0.001, p for superiority < 0.001). Частота тромботических осложнений в группе деэскалации не превышала таковую в группе стандартной терапии (2.1% vs. 3.1%, p = 0.15), а частота кровотечений BARC 2,3,5 оказалась ожидаемо ниже (3% vs. 5.6%, p = 0.001). Основные результаты исследования были опубликованы в 2021г. В декабре 2023г были опубликованы результаты субанализа исследования, в котором стратегия деэскалации антитромбоцитарной терапии оценивалась у пациентов с высоким риском ишемических осложнений. Критериями высокого риска являлось наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, многососудистого ЧКВ, вмешательство на 3 и более стенозах, суммарная протяженность стентирования более 60 мм, ЧКВ на стволе левой коронарной артерии, бифуркационное вмешательство с имплантацией 2 и более стентов.
Пациентов, отвечающих таким критериям, оказалось 1326 Действительно, риск фактических ишемических осложнений у таких пациентов во всей когорте оказался достоверно выше (ОШ 1,74, р=0,01).
Стратегия деэскалации в сравнении с продлением тикагрелора у пациентов с высоким ишемическим риском не увеличивала риск ишемических осложнений (сердечно- сосудистой смерти, инфаркта, инсульта, тромбоза стента, повторной реваскуляризации в связи с ишемией) – ОШ 0.88; 95% ДИ, 0.54-1.45; P =0.62. Аналогично не было увеличения риска ишемических осложнений в подгруппе низкого риска - ОШ 0.65; 95% ДИ 0.33- 1.28; P =0.21, без значимой гетерогенности (P взаимодействия = 0.47). В группе высокого ишемического риска частота кровотечений также не зависела от режима проводимой терапии (ОШ 0.64; 95% ДИ 0.37-1.11; P =0.11), в группе низкого риска кровотечений в группе деэскалации было меньше (ОШ 0.42; 95% ДИ 0.24-0.75; P = .003), хотя гетерогенность результатов в подгруппах также не была достоверной (P для взаимодействия =0.32).
Т.о., авторы заключают, что стратегия деэскалации антитромбоцитарной после ИМ применима и у пациентов высокого ишемического риска.
По материалам:
Lee M, Byun S, Lim S, et al. Dual Antiplatelet Therapy De-Escalation in Stabilized Myocardial Infarction With High Ischemic Risk: Post Hoc Analysis of the TALOS-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online December 20, 2023 doi:10.1001/jamacardio.2023.4587
Текст: Шахматова О.О.