BUDAPEST: апгрейд до ресинхронизатора у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ менее 35%, правожелудочковой стимуляцией с большой долей навязанных комплексов (≥20%) и QRS более 150 мсек снижает риск смерти и госпитализаций в связи с ХСН
Примерно у 30% пациентов, которым был имплантирован ЭКС со стандартной стимуляцией правого желудочка или однокамерный ИКД, через некоторое время диагностируется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Часто в развитие систолической дисфункции ЛЖ вносит вклад диссинхрония, обусловленная правожелудочковой стимуляцией. Хотя действующие рекомендации говорят о целесообразности апгрейда до CRT у пациентов с высоким бременем правожелудочковой стимуляции, рандомизированных исследований, которые подтверждали бы эту концепцию, не проводилось.
В исследование BUDAPEST были включены пациенты с симптомной ХСН (II-IV ФК), ФВ ЛЖ менее 35%, получающие оптимальную медикаметнозную терапию, у которых ранее был имплантирован ЭКС с правожелудочковой стимуляцией и/или ИКД при условии большой доли ПЖ-стимуляции ((≥20%), QRS более 150 мсек, но отсутствии абсолютных показаний к CRT в виде полной блокады ЛНПГ. Пациенты были рандомизированы в группу апгрейда до CRT-D или только имплантации ИКД. Было включено 320 пациентов, период наблюдения – год. Первичная конечная точка – комбинация смертности от всех причин, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или снижения конечно-систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ)<15%. Вторичная конечная точка - смертность от всех причин или госпитализация из-за сердечной недостаточности.
Частота первичной конечной точки составила 32,4% в группе CRT-D по сравнению с 78,9% в группе ИКД [отношение шансов 0,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,06–0,19; p < 0,001]. Смертность от всех причин или госпитализация по поводу сердечной недостаточности произошла у 10% пациентов в группе CRT-D по сравнению с 32% в группе ИКД (отношение рисков 0,27; 95% ДИ 0,16–0,47; p < 0,001). Частота осложнений, связанных с процедурой или устройством, была одинаковой в обеих группах.
Béla Merkely, M.D., Ph.D and others, on behalf of the BUDAPEST CRT Upgrade Investigators, Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronisation therapy in heart failure: a randomised trial, European Heart Journal, 2023;, ehad591, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad591
FRAIL-AF: переход на ПОАК с хорошо контролируемой терапии антагонистами витамина К у престарелых пациентов со старческой астенией ассоциируется с увеличением риска клинически значимых кровотечений
Согласно результатам рандомизированных исследований ПОАК в целом характеризуются большей безопасностью, чем варфарин у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Специально спланированных исследований у престарелых пациентов (75 лет и старше) не проводилось, однако совокупный анализ соответствующих подгрупп из всех 4 исследований COMBINE-AF показал, что ПОАК в сравнении с варфарином ассоциируются со снижением риска больших и клинически значимых кровотечений (преимущественно, за счет пациентов, у которых использовалась сниженная доза ПОАК). В наибольшей степени преимущества ПОАК проявились у пациентов, «наивных» в отношении антагонистов витамина К (АВК). Исходя из этих данных, а также ряда обсервационных исследований ПОАК рекомендуется как предпочтительная опция у престарелых пациентов, в том числе – с признаками старческой астении, однако специально спланированных рандомизированных исследований не проводилось.
В открытое рандомизированное исследование FRAIL-AF включались пациенты с ФП 75 лет и старше и признаками старческой астении (≥3 баллов по шкале Groningen), которые ранее получали и хорошо переносили антагонисты витамина К. Не включались пациенты с клапанной ФП, а также с рСКФ менее 30 мл/мин. Пациенты основной группы переводились на ПОАК, пациенты контрольной группы продолжали получать АВК. Наблюдение проводилось методом телефонных контактов через 1,3, 6, 9 и 12 месяцев. Исследование было спланировано, прежде всего, чтобы оценить безопасность такого перехода, поэтому первичной конечной точкой были большие и клинически значимые кровотечения.
Всего было рандомизировано 1330 пациентов (средний возраст 83 года). После регистрации 163 событий, соответствующих критериям первичной конечной точки (101 в группе перехода, 62 в группе продолжения), исследование было остановлено в связи с очевидным преимуществом продолжения приема АВК: ОР составило 1,69 (95% ДИ 1,23–2,32). Частота больших, фатальных, внутричерепных кровотечений между группами не различалась; разница по первичной конечной точке была достигнута за счет клинически значимых кровотечений. Исследование не имело достаточной мощности для оценки ишемических событий, тем не менее эти события также фиксировались, ОР для тромбоэмболических событий составило 1,26 (95% ДИ от 0,60 до 2,61).
Сердечно-сосудистая смертность, общая смертность, частота всех инсультов также достоверно между группами не различалась.
Таким образом, авторы заключают, что у престарелых пациентов, которые хорошо переносят АВК, переход на ПОАК может ассоциироваться с увеличением риска кровотечений, по-крайней мере, в течение первого года терапии.
Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, Köhlen BTG, Nierman MC, Koek HL, Hemels MEW, Huisman MV, Kruip M, Faber LM, Wiersma NM, Buding WF, Fijnheer R, Adriaansen HJ, Roes KC, Hoes AW, Rutten FH, Geersing GJ. Safety of Switching from a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients with Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial. Circulation. 2023 Aug 27. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485. Epub ahead of print. PMID: 37634130.
(Прим. переводчка. Следует отметить, что исследование имеет ряд особенностей. Так, исследование проводилось на довольно специфичной популяции пациентов в Нидерландах, которые во время терапии АВК находятся под тщательным патронажем с контролем МНО даже на дому при необходимости; традиционно в данной системе патронажа обеспечивается достаточный уровень TTR. Поскольку исследование было открытым, мы не можем исключать, что пациенты на АВК продолжали оставаться под более плотным патронажем персонала с ежемесячным контактом, чем па. Собственный опыт коагулогической клиники НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова по переводу престарелых пациентов на ПОАК говорит о необходимости максимально тщательного патронажа в первые месяцы после смены терапии. Отсутствие такого патронажа может быть несомненным предиктором неблагоприятных событий. К сожалению, при представлении результатов исследования FRAIL-AF не было данных о протоколе ведения пациентов помимо телефонных контактов. Таким образом, достоверно судить о вкладе именно препарата относительно сложно. На наш взгляд, более уместным для поставленных задач был бы двойной слепой дизайн с идентичным подходом к наблюдению за пациентами).
ATTR-CM: акорамидис улучшает функциональный статус и снижает потребность в госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с транстиретиновым амилоидозом
Первый в своем классе препарат тафамидис, стабилизирующий транстиретин и предотвращающий нарушение фолдинга белка, продемонстрировал существенное улучшение прогноза, в том числе – снижение смертности у пациентов с транстиретиновым амилоидозом. Акорамидис – еще один препарат из этого класса, продемонстрировавшим in vitro лучшие по сравнению с тофамидисом стабилизирующие свойства.
ATTRibute-CM международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 3 фазы, оценивающее эффективность и безопасность акорамидиса у пациентов с ATTR-амилоидной кардиопатией (TTR-АК). Пациенты с симптомной TTR-АК дикого типа были рандомизированы в соотношении 2:1 в группы акорамидиса 800 мг два раза в день или плацебо в течение 30 месяцев. Участники обеих групп имели возможность начать прием коммерчески доступного тафамидиса через 12 месяцев от начала исследования.
Первичной конечной точкой была иерархически анализируемая совокупность смертности от всех причин, госпитализации по причине сердечно-сосудистых заболеваний, динамики NT-proBNP и результатов теста с 6-минутной ходьбой. Вторичные конечные точки включали компоненты первичной конечной точки, качество жизни по Канзасскому опроснику (KCCQ-OS) и уровень транстиретина в сыворотке. Всего было рандомизировано 632 пациента, средний возраст составил 78 лет, 90% участников были мужчинами. «Коэффициент успеха» для акорамидиса в рамках иерархического анализа в сравнении с плацебо составил 1,8 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,4 до 2,2; p<0,0001).
Был отмечен положительный эффект лечения практически по всем компонентам первичной конечной точки (для смертности от всех причин была отмечена лишь тенденция с абсолютным снижением риска 6,4%, снижением относительного риска на 25%; p=0,15). Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний снизилась примерно вдвое в группе, получавшей акорамидис, p<0,0001.
Прием акорамидиса ассоциировался с лучшим качеством жизни согласно Канзасскому опроснику и более выраженной динамикой уровня транстиретина в сыворотке по сравнению с исходным уровнем, с разницей средних значений по методу наименьших квадратов к 30-му месяцу 7,1 мг/дл (95% ДИ от 5,79 до 8,40; p<0,0001), что отражает стабилизацию транстиретина in vivo. Лечение акорамидисом в целом переносилось хорошо.
Пресс-релиз «Trial demonstrates potential of acoramidis for transthyretin amyloid cardiomyopathy»; ATTRibute-CM trial presented in a Hot Line session 27 Aug 2023 at ESC Congress 2023
QUEST: применение фитопрепарата Qiliqiangxin, используемого в традиционной китайской медицине, снижает риск смерти и госпитализаций в связи с декомпенсациейу пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ
Киличаншин (Qiliqiangxin) – смесь экстрактов 11 растений, используемая в традиционной китайской медицине. По данным предварительных исследований, добавление этого препарата к стандартному лечению ассоциируется со снижением концентрации NT-proBNP и уменьшением выраженности симптомов СН. Кроме того, есть данные о благотворном влиянии этого препарата на ремоделирование и фиброз миокарда левого желудочка.
QUEST – первое рандомизированное исследование, изучающее средство из традиционной китайской медицины у пациентов с ХСН. В исследование были включены пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤40% и уровнем NT-proBNP ≥450 пг/мл, которые получали стандартную терапию ХСН течение как минимум двух недель до включения в исследование. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения киличаншиня (четыре капсулы три раза в день) или плацебо. Первичной конечной точкой была комбинация повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Всего в анализ были включены 3110 пациентов. Средний возраст составил 62 года, 72,1% -мужчины. Исходно средняя фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 32%, медиана NT-proBNP составляла 1730,80 пг/мл. В течение 18,3 месяцев первичная конечная точка была зарегистрирована у 389 пациентов (25,02%) в группе киличаншиня и у 467 пациентов (30,03%) в группе плацебо (отношение рисков [ОР] 0,78; 95% доверительный интервал CI] от 0,68 до 0,90; р<0,001). Этот эффект был связан как с более низким риском повторной госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности (ОР 0,76; 95% ДИ, 0,64–0,90; p=0,002), так и со снижением риска сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,83; 95% ДИ, 0,68–0,996; p=0,045). Влияние киличаншиня на исходы в целом было одинаковым в заранее определенных подгруппах, в том числе определенные в зависимости от возраста и уровня NT-proBNP, а также приема ARNI. В группе киличаншиня через 3 мес наблюдения отмечалось более выраженной снижение уровня NT-proBNP. Анализ конечных точек безопасности не выявил существенных различий в смертности от всех причин, которая произошла у 221 пациента (14,21%) в группе киличаншиня и у 262 пациентов (16,85%) в группе плацебо (ОР 0,84; 95% ДИ от 0,70 до 1,01); р=0,058. Qiliqiangxin хорошо переносился без существенных различий между двумя группами в отношении побочных эффектов, включая желудочно-кишечные симптомы, ухудшение функции почек и повышение активности печеночных ферментов.
Таблица 1. Компоненты фитопрепарата Qiliqiangxin (киличаншин)
Пресс-релиз «First randomised trial of traditional Chinese medicine for heart failure shows benefit».
QUEST trial presented in a Hot Line Session 26 Aug 2023 at ESC Congress 2023
ECLS-SHOCK: рутинное раннее использование ЭКМО до ангиографической лаборатории у пациентов с инфарктом миокарда и кардиогенным шоком не приносит преимуществ
Пациенты с инфарктом миокарда (ИМ), кардиогенным шоком и планирующейся экстренной реваскуляризацией зачастую получают поддержку кровообращения с помощью ЭКМО еще до перевода в ангиографическую лабораторию. Такая тактика достаточно широко распространена, однако не имеет поддержки с точки зрения доказательной медицины. Между тем, потенциальная польза от гемодинамической поддержки может нивелироваться задержкой реваскуляризации, а также осложнениями ЭКМО, применение которого ассоциируется с увеличением риска кровотечений, инсульта, периферических ишемических осложнений, гемолиза и проч.
В многоцентровом исследовании ECLS-SHOCK пациенты с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, которым планировалась ранняя реваскуляризация, были рандомизированы в группу рутинного раннего ЭКМО в добавление к стандартной терапии или в группу только стандартного ведения (контрольная группа). Первичная конечная точка - смерть по любой причине в течение 30 суток. Исходы безопасности включали кровотечение, инсульт и осложнения со стороны периферических сосудов, требующие интервенционного или хирургического лечения.
Всего было рандомизировано 420 пациентов. В течение 30 дней умерло 100 из 209 пациентов (47,8%) в группе ЭКМО и 102 из 208 пациентов (49,0%) в контрольной группе (относительный риск 0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,80 до 1,19; P=0,81). Медиана продолжительности искусственной вентиляции легких составила 7 (4-12) дней в группе ЭКМО и 5 (3-9) дней в контрольной группе. Умеренное или тяжелое кровотечение возникло у 23,4% пациентов в группе ЭКМО и у 9,6% пациентов в контрольной группе (относительный риск 2,44; 95% ДИ от 1,50 до 3,95); периферические сосудистые осложнения, требующие вмешательства, возникли в 11,0% и 3,8% случаев, соответственно (относительный риск 2,86; 95% ДИ от 1,31 до 6,25). Также на конгрессе были доложены результаты мета-анализа индивидуальных данных из 4 исследований (общее число включенных пациентов – 567), которые не подтвердили снижения 30-дневной летальности в случае рутинного использования ЭКМО у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком. Мета-анализ также продемонстрировал увеличение риска кровотечений и периферических ишемических осложнений в группе ЭКМО.
Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al; ECLS-SHOCK Investigators. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2307227. Epub ahead of print. PMID: 37634145. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307227?query=featured_home
Zeymer U, Freund A, Hochadel M, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2023 Aug 25:S0140-6736(23)01607-0. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01607-0. Epub ahead of print. PMID: 37643628.
ARAMIS: короткий курс анакинры у пациентов с острым миокардитом не влияет на развитие осложнений
Лечение острого миокардита, особенно в отсутствие подтвержденной вирусной этиологии, по-прежнему представляет собой большую проблему. Подходы к возможной иммуномодуляции у таких пациентов практически не изучены. Данные предварительных исследований говорят о возможной эффективности ингибирования IL-1. Как достаточно безопасный препарат зарекомендовал себя ингибитор IL-1 анакинра, применяемый в лечении воспалительных заболеваний.
Авторы исследования ARAMIS оценили эффективность и безопасность анакинры в сравнении с плацебо в виде короткого курса у пациентов с острым миокардитом, верифицированным по данным МРТ. Критерии включения - появление болей в грудной клетке в сочетании с изменениями на ЭКГ и/или повышением тропонина, а также положительными критериями Лейк-Льюис по МРТ сердца при условии исключения значимого коронарного атеросклероза.
Всего было включено 120 пациентов, половина из которых в течение первых 3 дней госпитализации получали анакинру парентерально. Конечная точка эффективности - число дней, свободных от осложнений миокардита в течение месяца, - не различалась между группами (30 vs 31 день). Т.о., независимо от лечения отобранные для участия в исследовании пациенты характеризовались низким риском осложнений миокардита.
Частота серьезных побочных эффектов также не различалась (7 событий в группе анакинры против 6 в группе плацебо). Несмотря на отсутствие успеха при применении анакринры в виде короткого курса у пациентов с низким риском осложнений, авторы не отказываются от гипотезы о ее потенциальной эффективности: планируется исследование препарата в виде более длительного курса, а также у пациентов с миокардитом, подтвержденным при биопсии, с высоким риском осложнений.
Слайд-сет https://www.acc.org
ONCO-DVT: терапия эдоксабаном в течение 12 месяцев превосходит трехмесячный курс у онкологических пациентов с изолированным дистальным тромбозом глубоких вен
Согласно действующим рекомендациям, у пациентов с активным раком продолжительность курса антикоагулянтной терапии составляет не менее 6 месяцев, однако в отдельных случаях длительность курса может быть продлена, особенно если нет оснований полагать, что онкологическое заболевание было радикально излечено, а у пациента нет высокого риска кровотечений. Отдельную категорию пациентов составляют больные с дистальным тромбозом глубоких вен, для которых рекомендуемая длительность терапии составляет 3 месяца, однако для онкологических пациентов вопрос оптимальной длительности терапии изучен довольно слабо.
В открытое рандомизированное многоцентровое исследование ONCO-DVT включались пациенты с активным раком и изолированным тромбозом глубоких вен. Исследование было слепым для специалистов, проводивших анализ результатов. Пациенты рандомизировались к приему эдоксабана в течение 3 или 12 месяцев. Первичной конечной точкой была совокупность симптомной рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или смерти, связанной с ВТЭ, в течение 12 месяцев. Основной вторичной конечной точкой было большое кровотечение (в соответствии с критериями ISTH).
Рандомизировано было 604 пациента, средний возраст составил 70,8 года, 28% пациентов были мужчинами, симптомы ТГВ исходно наблюдались у 20% пациентов. После первых 120 дней наблюдения в группе продленной терапии каждый пятый пациент отказался от антикоагулянтной терапии в связи с кровотечением или прогрессированием рака. Первичная конечная точка была зарегистрирован у 3 из 296 пациентов (1,0%) в группе 12-месячного приема эдоксабана и у 22 из 305 (7,2%) в группе 3-месячного приема эдоксабана (отношение шансов 0,13; 95% ДИ от 0,03 до 0,44). Большое кровотечение развилось у 28 из 296 пациентов (9,5%) в группе, принимавшей эдоксабан в течение 12 месяцев, и у 22 из 305 (7,2%) в группе, принимавшей эдоксабан в течение 3 месяцев (отношение шансов 1,34; 95% ДИ от 0,75 до 2,41). Самый частый источник больших кровотечений - желудочно-кишечный тракт. Анализ в подгруппах не выявил отклонений от общих закономерностей.
Таким образом, было показано, что у пациентов с активным раком вероятность рецидива ВТЭО, в том числе симптомного и даже фатального, высока даже в случае наличия исходно бессимптомного тромбоза глубоких вен голеней. Было показано, что продление терапии до 12 месяцев снижает риск клинически значимых повторных ВТЭО, не приводя к достоверному увеличению риска больших кровотечений.
Yamashita Y, Morimoto T, Muraoka N, et al. ONCO DVT Study Investigators. Edoxaban for 12 Months Versus 3 Months in Cancer Patients With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (ONCO DVT study): An Open-label, Multicenter, Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023 Aug 28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066360. Epub ahead of print. PMID: 37638968.
Контроль натрийуреза как метод регуляции интенсивности парентеральной диуретической терапии у пациентов с острой сердечной недостаточностью не влияет на долгосрочный прогноз
Измерение натрийуреза - надежный и легко доступный биомаркер для оценки ответа на лечение диуретиками у пациентов с острой сердечной недостаточностью.
Улучшает ли терапия диуретиками под контролем натрийуреза клинические результаты лечения, не известно, что и послужило основанием для проведения прагматического открытого исследования алгоритма Pragmatic Urinary Sodium, в котором приняли участие 310 пациентов (45% женщин) с ОСН, требующей лечения внутривенными петлевыми диуретиками. Пациенты была случайным образом распределены в группу терапии под контролем натрийуреза или в группу стандартной терапии. В группе вмешательства если уровень натрия в моче при периодической оценке был <70 p="">В исследовании было 2 первичные конечные точки - 24-часовая экскреция натрия с мочой и комбинированная конечная точка - время до смерти от всех причин или повторная госпитализация вследствие сердечной недостаточности в течение 180 дней.
Натрийурез в в группе вмешательства и контроля составлял 409 ± 178 ммоль против 345 ± 202 ммоль, соответственно (P = 0,0061). Тем не менее, не было существенных различий между двумя группами по комбинированной конечной точке, характеризующей прогноз пациентов (смерть и госпитализации). Частота этих событий составила 31% в обеих группах (коэффициент риска 0,92 [95% доверительный интервал 0,62–1,38], P = 0,6980).
Авторы заключают, что терапия под контролем натрийуреза может стать первым шагом на пути к персонализированному лечению ОСН. ter Maaten, J.M., Beldhuis, I.E., van der Meer, P. et al. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med (2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02532-z
DANPACE II: уменьшение базовой частоты стимуляции у пациентов с дисфункцией синусового узла не снижает риск развития фибрилляции предсердий
Наблюдательные исследования показали, что большое бремя стимуляции предсердий у пациентов с имплантированным в связи с СССУ электрокардиостимулятором (ЭКС) ассоциируется с увеличением риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Авторы исследования DANPACE II предположили, что между этими феноменами существует прямая причинно-следственная связь, поэтому уменьшение бремени стимуляции за счет снижения базовой частоты стимуляции может привести к уменьшению риска развития ФП.
В рандомизированное контролируемое исследование было включено 540 пациентов с дисфункцией синусового узла и показанием к первой имплантации кардиостимулятора. ЭКС были запрограммированы на базовую частоту 60 ударов в минуту с адаптивной к собственной частоте стимуляцией (DDDR-60) или на базовую частоту 40 ударов в минуту без частотно-адаптивной стимуляции (DDD-40). Пациенты дистанционно наблюдались в течение 2 лет. Первичной конечной точкой было время до первого эпизода фибрилляции предсердий продолжительностью более 6 минут. Вторичные конечные точки включали более длительные эпизоды ФП, а конечная точка безопасности представляла собой комбинацию синкопе и пресинкопе. Средний процент предсердной стимуляции в группе DDD-40 составил 1%, в группе DDDR-60 - 49%. Первичная конечная точка возникла у 124 пациентов (46%) в каждой группе (отношение рисков [ОР] 0,97, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–1,25, P=0,83). Не было различий между группами по частоте фибрилляции предсердий длительностью более 6 или 24 часа, персистирующей ФП или кардиоверсий по поводу ФП. Частота обмороков и предобмороков была выше у пациентов, включенных в группу DDD-40 (ОР 1,71, 95% ДИ 1,13–2,59, P=0,01).
Таким образом, минимизация предсердной стимуляции у пациентов с дисфункцией синусового узла не снижает частоту развития фибрилляции предсердий. Программирование базовой частоты 40 ударов в минуту без адаптивной к собственно частоте кардиостимуляции связано с повышенным риском синкопе или пресинкопе.
Mads Brix Kronborg, MD PhD DMSc and others, Atrial pacing minimization in sinus node dysfunction and risk of incident atrial fibrillation: a randomized trial, European Heart Journal, 2023;, ehad564, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad564
ILUMIEN IV: применение оптической когерентной томографии в сравнении со стандартной ангиографией не уменьшает частоту несостоятельности целевого сосуда через 2 года после ЧКВ
Стандартная ангиография не может предоставить достаточную информацию о морфологии бляшек, ремоделировании сосудов и бремени атеросклероза. Ангиография имеет ограниченную возможность в выявлении неполной дилатации имплантированных стентов, неправильного прилегания стента к стенке сосуда и расслоения сосудов после ЧКВ. Эти ограничения можно преодолеть, используя дополнительные модальности внутрисосудистой визуализации во время ЧКВ. Некоторые рандомизированные исследования показали, что за счет достижения большей площади просвета сосуда в случае проведения ЧКВ под контролем внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) удается снизить частоту сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечных причин и тромбоз стента. Тем не менее, ВСУЗИ используется нечасто, отчасти из-за сложности интерпретации изображений, которые могут быть преодолены при использовании оптической когерентной томографии (ОКТ)
Ранее было показано, что (ОКТ) дает определенные технические преимущества при проведении ЧКВ в сравнении с изолированным применением ангиографии. Приносит ли клинические преимущества применение ОКТ, не известно.
В проспективном рандомизированном слепом исследовании ILUMEN IV потенциальные преимущества применения ОКТ при ЧКВ оценивались у пациентов с медикаментозно контролируемым диабетом или сложными поражениями коронарных артерий. «Слепая» процедура ОКТ была проведена и пациентам в группе ангиографии. Двумя основными конечными точками эффективности были 1) минимальная площадь стента после ЧКВ по оценке с помощью ОКТ, а также 2) несостоятельность целевого сосуда через 2 года, определяемая как совокупность смерти от сердечных причин, инфаркта миокарда в бассейне целевого сосуда или реваскуляризации целевого сосуда, вызванной ишемией.
Исследование проводилось в 80 центрах в 18 странах. Всего было рандомизировано 2487 пациентов. Минимальная площадь стента после ЧКВ составила 5,72±2,04 мм2 в группе ОКТ и 5,36±1,87 мм2 в группе ангиографии (средняя разница 0,36 мм2; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,21 до 0,51; P<0,001). Несостоятельность целевых сосудов в течение 2 лет была выявлена у 88 пациентов в группе ОКТ и у 99 пациентов в группе ангиографии (7,4% и 8,2% соответственно; отношение рисков 0,90; 95% ДИ от 0,67 до 1,19; Р=0,45). Нежелательные явления, связанные с ОКТ, произошли у 1 пациента в группе ОКТ и у 2 пациентов в группе ангиографии. Тромбоз стента в течение 2 лет возник у 6 пациентов (0,5%) в группе ОКТ и у 17 пациентов (1,4%) в группе ангиографии.
Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical Coherence Tomography-Guided versus Angiography-Guided PCI. N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2305861. Epub ahead of print. PMID: 37634188.
Текст: Шахматова О.О.