CRESCENT: устройства для выдвижения нижней челюсти в сравнении с СРАР и динамика АД у пациентов с умеренным и тяжелым синдромом обструктивного апноэ во сне
Альтернативным СРАР методом устранения спадения верхних дыхательных путей на выдохе во время сна является применение устройств, меняющих положение (выдвигающих) нижнюю челюсть. Ранее были проведены небольшие исследования, которые показали эффективность таких устройств с точки зрения симптомов синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и качества жизни. Мета-анализ небольших исследований показал также сравнимую эффективность этих устройств с СРАР в отношении коррекции АД. Все эти исследования имели ряд ограничений: малая мощность, исключение пациентов с тяжелым апноэ, наблюдение не более 1-3 месяцев и проч.
Исследование CRESCENT включило 321 пациента (220 – с умеренно-тяжелым и тяжелым СОАС) старше 40 лет с АГ и повышенным риском СС осложнений. Пациенты были рандомизированы к использованию СРАР или мандибулярных устройств (МУ). Первичная конечная точка исследования – динамика среднего давления за 24 часа между исходными значениями и значениями через 6 месяцев.
По сравнению с исходным уровнем среднесуточное АД снизилось на 2,5 мм рт. ст. (P=0,003) через 6 месяцев в группе МУ, тогда как в группе CPAP изменений не наблюдалось (P=0,374). Разница между группами составила -1,6 мм рт. ст. (95% доверительный интервал: от -3,51 до 0,24, для гипотезы «МУ не хуже СРАР» р < 0,001). Группа MУ продемонстрировала большее межгрупповое снижение всех вторичных параметров амбулаторного СМАД по сравнению с группой CPAP, при этом наиболее выраженные эффекты наблюдались в параметрах АД во сне. И MУ, и CPAP уменьшили сонливость в дневное время, при этом динамика в обеих группах была одинаковой (P = 0,384). Не было выявлено различий между группами по сердечно-сосудистым биомаркерам.
Ou YH, Colpani JT, Cheong CS, et al. Mandibular Advancement vs CPAP for Blood Pressure Reduction in Patients with Obstructive Sleep Apnea. J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 13:S0735-1097(24)00906-9. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.359. Epub ahead of print. PMID: 38588926.
ULTIMATE-DAPT: монотерапия тикагрелором через месяц после ОКС и ЧКВ
Рутинный подход после чрескожного коронарного вмешательства с установкой стента для лечения острого коронарного синдрома предполагает двойную антиагрегантную терапию аспирином и ингибитором рецептора P2Y12 в течение 12 месяцев для предотвращения инфаркта миокарда и тромбоза стента. За последние несколько лет была проведена серия исследований, направленных на оценку возможности сокращения периода двойной антитромбоцитарной терапии. Целью исследования ULTIMATE-DAPT было оценить целесообразность отмены аспирина и продолжение монотерапии тикагрелором в сравнении со стандартной терапией ДАТ через месяц после ЧКВ в связи с ОКС с точки зрения снижения частоты клинически значимых кровотечений; гипотеза исследования также предполагала, что данный выигрыш по кровотечениям произойдет без сопутствующего увеличения числа серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий (MACCE).
В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании принимали участие пациенты в возрасте 18 лет и старше с острым коронарным синдромом, включенные месяц назад в исследование IVUS-ACS, у которых не было серьезных ишемических событий или кровотечений после 1-месячной двойной антиагрегантной терапии. Фактически речь идет об исследовании с 2х2 факториальным дизайном, в котором оценивалась как целесообразность использования ВСУЗИ при первичном ЧКВ, так и сокращение периода ДАТ. Результаты IVUS-ACS доложены и опубликованы отдельно.
В исследовании ULTIMATE-DAPT пациенты были рандомизированы в группу монотерапии тикагрелором 90 мг 2 раза в сутки или в группу двойной терапии аспирин (100 мг один раз в день) и тикагрелор (90 мг два раза в день) начиная через 1 месяц и заканчивая через 12 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства (всего 11 месяцев). При рандомизации стратификация осуществлялась по типу острого коронарного синдрома, диабету, факту проведения ВСУЗИ, исследовательскому центру (исследование проводилось в 58 центрах Китая, Италии, Пакистана и Великобритании). Первичной конечной точкой было клинически значимое кровотечение (BARC 2, 3 или 5), исследуемая гипотеза – преимущество монотерапии тикагрелором. Первичной конечной точкой для гипотезы «не меньшей эффективности монотерапии тикагрелором» была MACCE (совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, подтвержденного тромбоза стента или клинически обусловленной реваскуляризации целевого сосуда).
Всего было включено 3400 пациентов. В период с 1 по 12 месяц после чрескожного коронарного вмешательства клинически значимое кровотечение возникло у 35 пациентов (2,1%) в группе тикагрелора с плацебо и у 78 пациентов (4,6%) в группе тикагрелора с аспирином (ОР 0,45 [95% ДИ 0,30 - 0,66]; p<0,0001). MACCE возникли у 61 пациента (3,6%) в группе тикагрелора плюс плацебо и у 63 пациентов (3,7%) в группе тикагрелора плюс аспирин (абсолютная разница –0,1% [95% ДИ от –1,4% до 1,2%]; ОР 0,98 [95% ДИ от 0,69 до 1,39]; p «не меньшая эффективность» < 0,0001, р «превосходство» = 0,89).
Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024 Apr 5:S0140-6736(24)00473-2. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00473-2.
IVUS-ACS: ВСУЗИ во время первичной ЧКВ у пациентов с ОКС и прогноз пациента
Плановое чрескожное коронарное вмешательство под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) приводит к лучшим клиническим результатам по сравнению с ЧКВ под контролем ангиографии. Однако данных о преимуществах внутрисосудистого ультразвукового контроля у пациентов с острым коронарным синдромом недостаточно, в действующих клинических рекомендациях по ОКС ESC 2023 содержится тезис о проведении первичных ЧКВ ориентируясь только на ангиографическую картину. Исследование IVUS-ACS спланировано для проверки гипотезы о том, что проведение первичного ЧКВ с использованием ВСУЗИ улучшит долгосрочные результаты вмешательства и прогноз пациента.
В исследование включались пациенты старше 18 лет. Исследовательская команда и лечащие врачи не имели информации о том, проводилось ли ВСУЗИ на этапе ЧКВ.
Первичная конечная точка – совокупность событий, характеризующих «несостоятельность» целевого сосуда: сочетание сердечной смерти, инфаркта миокарда в бассейне целевого сосуда или клинически обусловленной реваскуляризации целевого сосуда в течение года после рандомизации.
3505 пациентов с острым коронарным синдромом были рандомизированы для чрескожного коронарного вмешательства под ультразвуковым контролем (n = 1753) или чрескожного коронарного вмешательства под контролем ангиографии (n = 1752). Первичная конечная точка была зафиксирована у 70 пациентов в группе внутрисосудистого ультразвукового исследования и у 128 пациентов в группе ангиографии (4,0% против 7,3%; ОР 0,55 [95% ДИ 0,41–0,74). ]; p=0,0001), что было обусловлено снижением частоты инфаркта миокарда в бассейне целевого сосуда или повторной реваскуляризации целевого сосуда. Не было выявлено существенных различий между группами в смертности от всех причин или частоте тромбоза стента. Конечные точки безопасности также были схожими в обеих группах.
Li X, Ge Z, Kan J, et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial. Lancet. 2024 Apr 5:S0140-6736(24)00282-4. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00282-4.
EMPACT MI: эмпаглифлозин у пациентов с острым инфартом миокарда и повышенным риском развития хронической сердечной недостаточности
Эмпаглифлозин улучшает сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сердечной недостаточностью, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся в группе высокого сердечно-сосудистого риска, а также у пациентов с хронической болезнью почек. Безопасность и эффективность эмпаглифлозина у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, изучены недостаточно.
В двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование включали пациентов, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда и имеющих риск развития сердечной недостаточности. К этой категории относили пациентов с вновь выявленным снижением фракции выброса левого желудочка менее 45%, и/или признаками или симптомами застоя, которые требовали лечения во время индексной госпитализации. Пациенты должны были иметь хотя бы один дополнительный фактор риска госпитализации в связи с ХСН или смерти, включая возраст 65 лет и старше; недавнее снижение ФВ ЛЖ <35%; еще один инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий или сахарный диабет 2 типа в анамнезе; расчетную скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2; повышенный уровень натрийуретического пептида или мочевой кислоты; повышенное систолическое давление в легочной артерии или правом желудочке; трехсосудистое поражение коронарных артерий, клинически значимый периферический атеросклероз или отсутствие реваскуляризации при индексном инфаркте миокарда. Из исследования были исключены пациенты с предшествующим диагнозом сердечной недостаточности, а также те, кто принимал или планировал принимать ингибиторы SGLT2.
Пациенты были рандомизированы к приему эмпаглифлозина в дозе 10 мг в день или плацебо в дополнение к стандартной терапии в течение 14 дней после поступления. Первичной конечной точкой была совокупность госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или смерти по любой причине.
Всего в исследование было включено 6522 пациента. Медиана времени наблюдения составила 17,9 месяцев. Первичная конечная точка была зафиксирована у 267 пациентов (8,2%) в группе эмпаглифлозина и у 298 пациентов (9,1%) в группе плацебо (отношение рисков 0,90; 95% ДИ 0,76 -1,06; P=0,21). Что касается отдельных компонентов первичной конечной точки, то первая госпитализация по поводу сердечной недостаточности произошла у 118 пациентов (3,6%) в группе эмпаглифлозина и у 153 пациентов (4,7%) в группе плацебо (отношение рисков 0,77; 95% ДИ 0,60 - 0,98), а смерть по любой причине произошла у 169 (5,2%) и 178 (5,5%) пациентов, соответственно (отношение рисков 0,96; 95% ДИ 0,78 - 1,19). Нежелательные явления соответствовали известному профилю безопасности эмпаглифлозина и были схожими в двух группах исследования.
Т.о., среди пациентов с повышенным риском сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда лечение эмпаглифлозином не привело к значительному снижению риска первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности или смерти по любой причине.
Butler J, Jones WS, Udell JA, et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Apr 6. doi: 10.1056/NEJMoa2314051. Epub ahead of print. PMID: 38587237.
AEGIS II: препарат Апо-А1 во вторичной профилактике инфаркта миокарда
Несмотря на применение современных методов лечения острого инфаркта миокарда, включая антитромботическую терапию, гиполипидемические препараты и новые поколения коронарных стентов, риск повторного сердечно-сосудистого события остается существенным, особенно в начальный 90-дневный период после острого инфаркта миокарда. Учитывая, что современные методы вторичной профилактики не обеспечивают адекватного решения этой проблемы, необходимы новые терапевтические подходы для коррекции резидуального риска.
Субстратом для повторных ишемических событий зачастую являются нестабильные бляшки, перегруженные липидами. Существуют механизмы обратного захвата и транспорта холестерина из периферических тканей в печень в составе ЛПВП, основным апо-белком которых является Апо-А1 . Высокий уровень Апо-А1 связан со сниженным риском атеросклероза. У пациентов с ОИМ процессы обратного захвата холестерина из бляшек с помощью Апо-А1 нарушены, что ассоциируется с повышением риска повторных ишемических событий.
Препарат CSL112 представляет собой аполипопротеин А1, полученный из плазмы крови человека. В его состав входит также фосфатидилхолин для формирования частиц, пригодных для внутривенной инфузии. Целью исследования AEGIS II была оценка эффективности инфузии CSL112 с точки зрения снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий после острого инфаркта миокарда.
Исследование международное двойное слепое плацебо-контролируемое с участием пациентов с острым инфарктом миокарда, многососудистой ишемической болезнью сердца и дополнительными сердечно-сосудистыми факторами риска. Пациенты были рандомизированы для получения четырех еженедельных инфузий CSL112 по 6 г или соответствующего плацебо, при этом первая инфузия проводилась в течение 5 дней после первого медицинского контакта по поводу острого инфаркта миокарда. Первичной конечной точкой была комбинация инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 90 дней наблюдения.
Всего в исследование было включено 18 219 пациентов. Различий по частоте первичной конечной точки между группами выявлено не было через 90 дней (ОШ 0,93; 95% доверительный интервал 0,81–1,05; P=0,24), через 180 дней наблюдения (ОШ 0,91; 95 % ДИ 0,81 - 1,01) и через 365 дней наблюдения (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,85 - 1,02). Процент пациентов с нежелательными явлениями был одинаковым в обеих группах; в группе CSL112 было зарегистрировано большее количество случаев гиперчувствительности.
Gibson CM, Duffy D, Korjian S, et al. Apolipoprotein A1 Infusions and Cardiovascular Outcomes after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Apr 6. doi: 10.1056/NEJMoa2400969. Epub ahead of print. PMID: 38587254.
SHASTA-2: новый гиполипидемический препарат плозасиран в лечении пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией
Тяжелая гипертриглицеридемия (ТГТГ), т. е. уровень триглицеридов в плазме более 5,6 ммоль/л, чаще обусловлена сразу многими факторами, включающими генетическую предрасположенность и сочетание диеты, образа жизни, употребления алкоголя, лекарств, и/или сопутствующих заболевания, таких как гипотиреоз, ожирение и сахарный диабет 2 типа. Повышенные уровни триглицеридов могут увеличить риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, неалкогольной жировой болезни печени и острого панкреатита, часто с рецидивирующими приступами и неблагоприятными исходами. По оценкам, на ТГТГ приходится от 10% до 20% случаев острого панкреатита. Риск острого панкреатита пропорционален количеству, характеристикам и концентрации липопротеинов, богатых триглицеридами, особенно хиломикронов, и линейно увеличивается при уровнях триглицеридов, превышающих 5,6 ммоль/л. ТГТГ лечат диетой, физическими упражнениями и лекарственными препаратами (фибратами и омега-3 жирными кислотами, если уровень ТГ сохраняется выше 5,6 ммоль/л). У некоторых пациентов с ТГТГ сохраняется хиломикронемия (триглицериды >10 ммоль/л) и отсутствует биодоступная липопротеинлипаза (ЛПЛ), ключевой фермент гидролиза липопротеидов, богатых ТГ. Пациенты с дефицитом ЛПЛ имеют очень высокий риск острого панкреатита и не реагируют на фибраты или ω-3 жирные кислоты. Хотя снижение уровня триглицеридов до уровня менее 5,6 ммоль/л считается достаточным для предотвращения рецидива панкреатита, этот уровень часто бывает трудно достичь. Доступные терапевтические агенты умеренно снижают уровень триглицеридов натощак на 10–30%, но доказательства снижения заболеваемости острым панкреатитом отсутствуют.
Аполипопротеин C3 (APOC3) представляет собой гликопротеин, вырабатываемый в основном в печени и кишечнике; он переносится богатыми ТГ липопротеидами (БТГЛП), такими как липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны. APOC3 играет ключевую роль в ингибировании ЛПЛ, тем самым снижая метаболизм БТГЛП адипоцитами и замедляя их поглощение в печени, способствуя как гипертриглицеридемии, так и хиломикронемии. APOC3 также влияет на БТГЛП через ЛПЛ-независимые механизмы и участвует в клиренсе БТГЛП из плазмы. Варианты гена APOC3, приводящие к сниженной активности его продукта, связаны со снижением уровня триглицеридов в плазме и снижением риска ишемических сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, потеря функции APOC3 снижает постпрандиальные уровни триглицеридов, которые, как полагают, являются ключевым фактором острого панкреатита у пациентов с ТГТГ.
Плозасиран представляет собой гепатоцит-направленную двухцепочечную малую интерферирующую РНК (миРНК), которая предназначена для избирательного разрушения мРНК, кодирующей APOC3. Как показали данные исследования фазы 1, плозасиран обеспечивает значительное и стойкое снижение APOC3 в течение 12 недель после однократного подкожного введения. В результате это приводит к глубокому и устойчивому снижению уровней триглицеридов и БТГЛП.
SHASTA-2 - двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2b по оценке применения плозасирана у взрослых пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией (5,6-45 ммоль/л), получающих стандартную гиполипидемическую терапию.
Включенные пациенты получали плозасиран (в дозах 10, 25 или 50 мг), либо плацебо дважды с интервалом 12 недель; период наблюдения составил 48 недель. Первичная конечная точка – изменение средней концентрации ТГ.
Из 229 пациентов 226 (средний возраст [SD] — 55 [11] лет; 176 мужчин [78%]) были включены в первичный анализ. Исходный средний уровень триглицеридов составлял 10,14 ммоль/л, а уровень APOC3 в плазме составлял 32 мг/дл. Плозасиран в максимальной дозе через 24 недели вызывал значительное дозозависимое снижение среднего уровня триглицеридов на 57% (95% ДИ, от -71,9% до -42,1%; P < 0,001) – с коррекцией на изменения в группе плацебо, снижение APOC3 на 77% (95% ДИ, от –89,1% до –65,8%; P < 0.001) – с коррекцией на плацебо. Среди пациентов, принимавших плозасиран, у 144 из 159 (90,6%) уровень триглицеридов достигал значений менее 5,6 ммоль/л. Плозасиран ассоциировался с дозозависимым увеличением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), который был значимым у пациентов, получавших самую высокую дозу (скорректированное с учетом плацебо среднее увеличение 60%; 95% ДИ, 31%-89% P <0.001). Уровни аполипопротеина B (ApoB) не увеличивались, а уровни холестерина липопротеинов не-высокой плотности значительно снижались при всех дозах, с корректируемым плацебо изменением на 20%. Также отмечалось значительное долговременное снижение ремнантного холестерина и АроВ48, а также повышение уровня холестерина ЛПВП к 48 неделе. Регистрировались легкие и умеренно тяжелые неблагоприятные событий, которые не расценивались как связанные с лечением, и ни одно из них не привело к прекращению лечения или смерти.
Gaudet D, Pall D, Watts GF, et al. Plozasiran (ARO-APOC3) for Severe Hypertriglyceridemia: The SHASTA-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online April 07, 2024. doi:10.1001/jamacardio.2024.0959
Bridge–TIMI 73a: олезарсен в лечении пациентов с гипертриглицеридемией
Олезарсен представляет собой еще один новый препарат для лечения гипертриглицеридемии, мишенью которого является APOC3. Он является антисмысловым олигонуклеотидом, нацеленным на информационную РНК, кодирующую апо-белок C-III (APOC3).
В рандомизированное контролируемое исследование 2b фазы Bridge–TIMI 73a включали взрослых пациентов либо с умеренной гипертриглицеридемией (1,7-5,5 ммоль/л) и повышенным сердечно-сосудистым риском, либо с тяжелой гипертриглицеридемией (уровень триглицеридов ≥5,6). Пациенты рандомизировались к приему олезарсена 50 или 80 мг, либо плацебо. Первичным результатом было процентное изменение уровня триглицеридов от исходного уровня до 6 месяцев, которое рассчитывалось как разница между каждой группой олезарсена и плацебо. Ключевыми вторичными исходами были изменения уровней APOC3, аполипопротеина B, холестерина не-липопротеинов высокой плотности (не-ЛПВП) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Всего были рандомизированы 154 пациента в 24 центрах Северной Америки. Средний возраст пациентов составил 62 года, а средний уровень триглицеридов составил 2,7 ммоль/л. Олезарсен в дозах 50 и 80 мг снижал уровень триглицеридов на 49,3 процентных пункта и 53,1 процентного пункта, соответственно, по сравнению с плацебо (P<0,001 для обоих сравнений). По сравнению с плацебо каждая доза олезарсена также значительно снижала уровни APOC3, аполипопротеина B и холестерина не-ЛПВП без существенного изменения уровня холестерина ЛПНП. Риски нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений были одинаковыми в трех группах. Клинически значимые нарушения функции печени, почек или тромбоцитов встречались редко, с одинаковыми рисками в трех группах.
Bergmark BA, Marston NA, Prohaska TA, et al. Olezarsen for Hypertriglyceridemia in Patients at High Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2402309.
Оценка возможности использования веб-приложения для самостоятельного назначения статинов с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений
Более чем половина пациентов, нуждающихся в терапии статинами в качестве первичной профилактики ССО, не получает соответствующее лечение, прежде всего – вследствие ограниченности доступа к медицинской помощи. Во многих странах, в том числе в США, статины являются рецептурными препаратами, и попытки одобрить безрецептурную продажу, чтобы нивелировать эффект низкой доступности медицинской помощи, каждый раз терпели неудачу вследствие возможных осложнений бесконтрольной терапии этими препаратами.
В данном исследовании оценивались возможные преимущества использования приложения для смартфонов Technology-Assisted Self-Selection (TASS), которое позволяет пациентам иметь безрецептурный доступ к терапии розувастатином в дозе 5 мг. Для использования алгоритма необходимо ввести ряд демографических, медицинских, лабораторных данных, уровень АД, прочие принимаемые лекарства, чтобы оценить риск ССО и показания к терапии статинами, а также исключить противопоказания. На выходе алгоритм предлагает 3 возможных варианта действия по отношению к приему статинов: «Не использовать», «Спросить врача» или «Можно использовать».
Исследования фактического использования подобных приложений оценивают безопасность и эффективность отпускаемого по рецепту лекарства в условиях, напоминающих использование без рецепта. В данном исследовании сравнивалось соответствие между оценками возможности начала первоначального лечения и последующего продолжения лечения участниками и клиницистами, а также оценивалось влияние терапевтической стратегии «самоназначения» статинов на уровни холестерина ЛПНП, соблюдение рекомендаций по дозированию статина и повторному тестированию ЛПНП.
В исследование вошли 1196 участников, средний возраст 63 года (IQR 57–68), 39,6% женщин, 79,3% белых, 11,7% чернокожих и 4,1% с ограниченной грамотностью. Средний уровень холестерина ЛПНП составил 139,6 мг/дл, а медиана расчетного 10-летнего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний составила 10,1% (IQR 7,3–14,0). Длительность наблюдения составила 6 месяцев. Первоначальный самостоятельный выбор тактики при использовании веб-приложения привел к результату, согласующемуся с оценкой клинициста, у 90,7% (95% ДИ, 88,9–92,3) участников, а у 98,1% (95% ДИ, 97,1–98,8) был зафиксирован согласованный с оценкой врача конечный результат использования во время лечения. Среднее изменение уровня холестерина ЛПНП составило -35,5% (95% ДИ от -36,6 до -34,3). Серьезные нежелательные явления произошли у 27 (2,3%) участников, ни одно из которых не было связано с исследуемым препаратом.
Nissen SE, Hutchinson HG, Wolski K, et al. A Technology-Assisted Web Application for Consumer Access to a Nonprescription Statin Medication. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 1:S0735-1097(24)06686-5. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.388.
ТАСТ-2: применение ЭДТА (хелатирующего агента) у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда и сахарным диабетом
Загрязнение окружающей среды свинцом и кадмием ассоциируется с увеличением риска заболеваний, связанных с атеросклерозом. ЭДТА – хелатирующий агент, связывающий ионы тяжелых металлов и способствующий их выведению с мочой. Ранее опубликованное исследование TACT продемонстрировало умеренное снижение смертности и сердечно-сосудистых событий при использовании хелатирующего агента - ЭДТА, в основном за счет более низких показателей коронарной реваскуляризации. Учитывая исторически оспариваемую эффективность хелатной терапии при атеросклеротических заболеваниях, исследование TACT-2 было разработано для повторения результатов своего предшественника у пациентов с СД, которые получили наибольшую пользу по сравнению с плацебо в оригинальном исследовании.
Исследование ТАСТ-2 двойное слепое плацебо-контролируемое с 2х2 факториальным дизайном. Пациенты с перенесенным ИМ и СД в анамнезе были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения 40 еженедельных внутривенных инфузий 500 мл р-ра ЭДТА (n = 483) или плацебо (солевого раствора/1,2% декстрозы) (n = 476). Инфузия ЭДТА включала до 3 граммов ЭДТА в зависимости от функции почек. Каждая группа также была рандомизирована также в соотношении 1:1 для приема пероральных высоких доз витаминов и минеральных добавок или плацебо (результаты этой ветви исследования представлены отдельно).
Вопреки ожиданиям исследователей, частота первичной конечной точки, состоящий из смерти от всех причин, ИМ, инсульта, коронарной реваскуляризации или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, для ЭДТА по сравнению с плацебо не различалась, отношение рисков составило 0,93 (95% доверительный интервал 0,76- 1,16), р = 0,53.
Авторы отмечают, что это может отражать меньший потенциал для лечения в исследованной когорте, поскольку уровни свинца в крови в США и Канаде продолжали снижаться с момента изучения когорты TACT и были даже ниже в исследуемой когорте по сравнению с современными популяционными данными. Более того, большая часть пациентов в TACT-2 принимала не только статины или антитромбоцитарную терапию, но также ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 - агенты с доказанной сердечно-сосудистой пользой, которые не были доступны во время проведения TACT. Таким образом, текущие результаты не поддерживают целесообразность хелатной терапии для пациентов с СД после ИМ в современных условиях.
Presented by Dr. Gervasio A. Lamas at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.24), Atlanta, GA, April 7, 2024.
DanGer Shock: микроаксиальное устройство для механической поддержки кровообращения Impella CP и смертность пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком
Кардиогенный шок (КШ) осложняет 8-10% случаев ИМпST, существенно повышая смертность. У пациентов с КШ сниженный сердечный выброс не соответствует метаболическим потребностям организма, поэтому механическая поддержка кровообращения теоретически способна улучшить ситуацию. Наиболее распространенный на сегодня метод механической поддержки – ЭКМО. Он обеспечивает как кровоток, так и оксигенацию крови; однако его рутинное использование не улучшило клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, а также было связано с повышением риска кровотечений и ишемии конечностей.
Чрескожные микроаксиальные насосы представляют собой еще один тип активной механической поддержки кровообращения. Эти насосы откачивают кровь из левого желудочка через катетер и выбрасывают ее в восходящую аорту. Микроаксиальный насос разгружает левый желудочек, но его эффективность зависит от адекватной оксигенации крови и сохранной функции правых отделов сердца, что необходимо для обеспечения адекватного наполнения левого желудочка. Три небольших рандомизированных исследования не показали клинической пользы от микроаксиальных насосов у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, а регистры демонстрировали увеличение риска кровотечений. Таким образом, нет четкого понимания, приносит ли рутинное использование микроаксиальной помпы пользу или вред пациентам с кардиогенным шоком, связанным с ИМпST.
DanGer Shock - датско-германское исследование влияния имплантации Impella CP на смертность в течение 180 дней у пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком.
Всего было рандомизировано 360 пациентов, из которых 355 были включены в окончательный анализ (179 в группе микроаксиального насоса и 176 в группе стандартного лечения). Средний возраст пациентов составил 67 лет, 79,2% составляли мужчины. Наблюдение показало, что в исследование включались очень тяжелые пациенты: смерть по любой причине произошла у 82 из 179 пациентов (45,8%) в группе микроаксиальной помпы и у 103 из 176 пациентов (58,5%) в группе стандартной помощи (отношение рисков 0,74; 95% доверительный интервал 0,55 - 0,99; P=0,04). События, характеризующее безопасность (серьезное кровотечение, ишемия конечностей, гемолиз, отказ устройства или прогрессирование аортальной регургитации), произошли у 43 пациентов (24,0%) в группе микроаксиальной помпы и у 11 (6,2%) в группе стандартной терапии (относительный риск 4,74; 95% ДИ 2,36 - 9,55). Заместительную почечную терапию назначали 75 пациентам (41,9%) в группе микроаксиальной помпы и 47 пациентам (26,7%) в группе стандартной терапии (относительный риск 1,98; 95% ДИ 1,27 - 3,09). Таким образом, исследование продемонстрировало эффективность системы Impella CP у пациентов с КШ на фоне ИМпST с точки зрения выживаемости пациентов, однако частота достаточно серьезных осложнений была высока.
Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2312572.
Текст: Шахматова О.О.