OCEANIC-AF: ингибитор XI фактора асундексиан против апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболических осложнений
Стандарт современной антикоагулянтной терапии при ФП предполагает прием ПОАК – препаратов, которые оказались безопаснее варфарина, однако демонстрирующих резидуальный риск кровотечений. Представитель нового класса АКГ – ингибиторов XI фактора – асундексиан в исследовании 2 фазы по частоте кровотечений выиграл у апиксабана. OCEANIC-AF – более мощное исследование 3 фазы, в котором сравнивалась эффективность и безопасность этих двух препаратов.
OCEANIC-AF было двойным слепым рандомизированным исследованием, включившем пациентов с ФП и высоким риском инсульта (CHA2DS2-VASc ≥3 для мужчин или ≥4 для женщин, или ≥2 для мужчин или ≥3 для женщин с дополнительными факторами риска). Пациенты были рандомизированы (1:1) для приема асундексиана 50 мг один раз в день или стандартной дозировки апиксабана (5 мг или 2,5 мг два раза в день на основе критериев снижения дозы). Первичная цель эффективности заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что асундексиан, по крайней мере, не уступает апиксабану в профилактике инсульта или системной эмболии. Первичная цель безопасности заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что асундексиан превосходит апиксабан с точки зрения больших кровотечений.
Всего было рандомизировано 14830 пациентов из более чем 1000 центров. Средний возраст пациентов составил 73,9 года, 35% были женщинами. Средний балл CHA2DS2-VASc составил 4,3 (стандартное отклонение 1,3), 17% имели опыт использования пероральных антикоагулянтов в течение 6 недель или менее.
Медиана длительности наблюдения составила 160 дней; за этот период времени частота инсульта или системной эмболии была выше у тех, кто получал асундексиан (1,3%) по сравнению с апиксабаном (0,4%), ОШ 3,79; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,46–5,83. Сердечно-сосудистая смерть наступила у 0,6% пациентов в каждой группе (ОШ 1,09; 95% ДИI 0,72–1,64). Смерть от всех причин зафиксирована у 0,8% пациентов, получавших асундексиан, по сравнению с 1,0% пациентов, получавших апиксабан (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,60–1,19).
Большие кровотечения регистрировались реже при применении асундексиана по сравнению с апиксабаном (0,2% по сравнению с 0,7%; ОШ 0,32; 95% ДИ 0,18–0,55). Более низкие показатели также наблюдались для совокупности больших или клинически значимых небольших кровотечений при применении асундексиана по сравнению с апиксабаном (1,1% по сравнению с 2,6%; ОШ 0,44; 95% ДИ 0,34–0,57).
В ноябре 2023 года независимый комитет по мониторингу данных рекомендовал прекратить исследование досрочно.
Авторы оптимистично не отказываются от дальнейших исследований асундексиана. Они полагают, что причиной неуспеха препарата может быть недостаточная доза.
ABYSS: возможность отмены длительной терапии бета-блокаторами у пациентов с ФВ ЛЖ не менее 40%, перенесших инфаркт миокарда
Новые достижения в лечении пациентов с ИМ, результаты наблюдательных исследований (REDUCE-MI) поставили вопрос о целесообразности продолжения терапии бета-блокаторами по истечении года после ИМ в случае отсутствия иных показаний к такому лечению.
Открытое рандомизированное исследование ABYSS было проведено для сравнения клинических исходов и качества жизни у пациентов, которым прекращали или продолжали прием бета-блокаторов через год после ИМ. Критерием невключения в исследование была ФВ ЛЖ менее 40%, неблагоприятное событие в предшествующие 6 месяцев.
Первичной конечной точкой была совокупность смерти, нефатального ИМ, нефатального инсульта или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. Тестировалась гипотеза «не меньшей эффективности отмены БАБ». Основной вторичной конечной точкой было изменение качества жизни, оцененное с помощью опросника European Quality of Life–5 Dimensions.
Всего было рандомизировано 3698 пациентов из 49 центров во Франции. Средний возраст составил 64 года, 17% были женщинами. Медиана времени между последним ИМ и рандомизацией составила 2,9 года (межквартильный размах 1,2–6,4 года). При наблюдении в течение 3 лет прерывание длительного лечения бета-блокаторами не удовлетворило критериям не меньшей эффективности, чем продолжение приема бета-блокаторов. Первичное событие произошло у 23,8% пациентов в группе прерывания и у 21,1% в группе продолжения (разница риска 2,8 процентных пункта; 95% ДИ <0,1–5,5) с отношением рисков 1,16 (95% ДИ 1,01–1,33; p=0,44 для не меньшей эффективности).
Смерть наступила у 4,1% пациентов в группе прерывания и у 4,0% в группе продолжения, в то время как инфаркт миокарда произошел у 2,5% и 2,4%, соответственно. Госпитализация по сердечно-сосудистым причинам произошла у 18,9% пациентов в группе прерывания и у 16,6% пациентов в группе продолжения. Прерывание приема бета-блокаторов также было связано с повышением систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений через 6 месяцев (все p<0,001) и во время последующего наблюдения. Прерывание приема бета-блокаторов не улучшило качество жизни пациентов.
Silvain J, Cayla G, Ferrari E, et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2404204.
Действующие рекомендации говорят о том, что у пациентов с ИБС, которым когда-либо проводилось ЧКВ, некардиальные операции должны выполняться без отмены аспирина, хотя доказательная база у этого тезиса относительно невелика.
ASSURE DES было инициированным исследователями открытым рандомизированным контролируемым исследованием. В него были включены пациенты, перенесшие чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента с лекарственным покрытием более 1 года назад, у которых в планировалась плановая несердечная операция. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для продолжения приема аспирина или отмены всех антиагрегантных препаратов за 5 дней до плановой несердечной операции. Антиагрегантную терапию рекомендовалось возобновлять не позднее, чем через 48 часов после операции, если не было противопоказаний.
Первичная конечная точка - совокупность смерти от любой причины, инфаркта миокарда, тромбоза стента или инсульта в период от 5 до 30 дней после несердечной операции. Вторичные конечные точки включали отдельные компоненты первичной точки, а также большое или малое кровотечение.
Всего было проанализировано 926 пациентов из 30 центров в Южной Корее, Индии и Турции. Средний возраст составил 68,5 лет, 24% были женщинами. В среднем стент имплантировали за 6,3 года до рандомизации, у 84% пациентов были установлены стенты второго поколения или более новые. При рандомизации 39% пациентов находились на монотерапии аспирином, 23% на монотерапии ингибитором P2Y12 и 34% на двойной антиагрегантной терапии. Большинство операций были классифицированы как характеризующиеся низко-средним риском как сердечно-сосудистых (89%), так и геморрагических (88%) осложнений.
Не было никакой существенной разницы по частоте смерти от всех причин, ИМ, тромбоза стента или инсульта между группами через 30 дней. Частота событий составила 0,6% у пациентов в группе монотерапии аспирином и 0,9% у пациентов в группе без антиагрегантной терапии (абсолютная разница -0,2 процентных пункта; 95% доверительный интервал -1,3 до 0,9; p>0,99).
Частота отдельных компонентов первичной конечной точки была низкой: в группе монотерапии аспирином 2 пациента умерли от сердечных причин, у 3 был инфаркт миокарда, в группе без антиагрегантной терапии у 3 пациентов был инфаркт миокарда и у 1 был инсульт.
Частота больших кровотечений была сопоставима между группами: 6,5% в группе монотерапии аспирином и 5,2% в группе без антиагрегантной терапии (p=0,39). Малые кровотечения были более частыми в группе монотерапии аспирином (14,9% против 10,1%; p=0,027).
HELIOS-B: вутрисиран снижает смертность и частоту кардиальных осложнений у пациентов с транстиретиновым амилоидозом сердца
Транстиретиновый амилоидоз (ATTR) – системное прогрессирующее заболевание, связанное с накоплением в органах белка – транстиретина в связи с нарушением его фолдинга. Чаще всего проявляется кардиомиопатией и полинейропатией. Фибриллы транстиретина инфильтрируют межклеточное вещество миокарда, со временем вызывая сердечную недостаточность и нарушения ритма. ATTR-амилоидоз возникает либо как следствие мутаций в гене TTR (наследственный, или вариантный, амилоидоз ATTR), часто со смешанным фенотипом, который также включает полинейропатию, либо возникает при старении при отсутствии генетических отклонений (амилоидоз ATTR дикого типа).
Вутрисиран – малая интерфирирующая РНК, которая блокирует синтез транстиретина в печени (как вариантных, так и дикого типа). Препарат зарегистрирован для лечения полинейропатии, ассоциированной с ATTR-амилоидозом, по результатам исследования HELIOS-A. На Европейском конгрессе кардиологов 2024г. доложены результаты исследования HELIOS-B, посвященного оценке эффективности и безопасности вутрисирана у пациентов с ATTR-кардиопатией. Препарат или плацебо в дозе 25 мг вводились подкожно каждые 12 недель в течение 36 месяцев.
Всего было рандомизировано 655 пациентов, из них 397 пациентов получали только вутрисиран. Лечение вутрисираном привело к снижению риска смерти от любой причины и сердечно-сосудистых событий в сравнении с плацебо (коэффициент риска в общей популяции 0,72; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,56–0,93; P=0,01; коэффициент риска в популяции монотерапии 0,67; 95% ДИ 0,49–0,93; P=0,02) и более низкому риску смерти от любой причины в течение 42 месяцев (коэффициент риска 0,65; 95% ДИ 0,46–0,90; P=0,01). Также на фоне лечения вутрисираном отмечалось менее выраженное ухудшение функционального статуса пациентов, оцененного в 6-минутном тесте ходьбы (среднеквадратичное отклонение 26,5 м; 95% ДИ от 13,4 до 39,6; P < 0,001), а также менее выраженное прогрессирование ухудшения качества жизни по KCCQ-OS (среднеквадратичное отклонение 5,8 баллов; 95% ДИ от 2,4 до 9,2; P < 0,001). Аналогичные преимущества наблюдались в популяции монотерапии вутрисираном. Частота побочных эффектов была одинаковой в двух группах (99% в группе вутрисирана и 98% в группе плацебо); серьезные побочные эффекты наблюдались у 62% пациентов в группе вутрисирана и у 67% пациентов в группе плацебо.
Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al. Vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;Epub ahead of print.
Три биомаркера, тесно связанных с риском сердечно-сосудистых осложнений у женщин в течение 30 лет
Выявление биомаркеров, ассоциирующихся с риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО), позволяет определять мишени для профилактических мероприятий. Помимо «классического» маркера – ЛПНП, который тесно ассоциирован с долгосрочным прогнозом в отношении ССО, высоко значимыми являются высокочувствительный СРБ, отражающий хроническое, чаще субклиническое воспаление, а также ЛП(а) – проатерогенный липопротеид, концентрация которого в крови генетически детерминирована и может быть оценена один раз в жизни. Для каждой из этих мишеней разработаны медикаментозные методы воздействия. В том числе, одобрен колхицин с противовоспалительным действием, близится регистрация первых из исследуемых средств для коррекции ЛП (а).
Исследования, касающиеся прогностической ценности СРБ и ЛП (а) преимущественно охватывают период в 3-5 лет. Авторы исследования, доложенного на Европейском Конгрессе Кардиологов 2024 предположили, что одномоментная оценка ЛПНП, ЛП (а) и вчСРБ позволит прогнозировать риск ССО у женщин в течение существенно более продолжительного периода времени – до 30 лет. Это важно, поскольку атеросклероз развивается иногда десятилетиями. Смена парадигмы с оценкой очень долгосрочного риска (до 30 лет) отражена в разработке и внедрении AHA нового инструмента прогнозирования риска заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом – PREVENT (https://jamanetwork.com).
В проспективное наблюдательное исследование было включено 27939 здоровых женщин – работниц сферы здравоохранения, которые наблюдались в дальнейшем до 30 лет. Средний возраст участниц исходно составил 54,7 года. В течение 30-летнего наблюдения произошло 3662 впервые зарегистрированных серьезных сердечно-сосудистых события. Повышение исходных уровней высокочувствительного СРБ, холестерина ЛПНП и липопротеина(а) предсказывали 30-летние риски ССО. Коэффициенты риска с поправкой на прочие потенциально значимые предикторы для первичной конечной точки при сравнении верхнего и нижнего квинтилей составили 1,70 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,52–1,90) для высокочувствительного СРБ, 1,36 (95% ДИ, 1,23–1,52) для холестерина ЛПНП и 1,33 (95% ДИ, 1,21–1,47) для ЛП(а). Каждый биомаркер продемонстрировал независимый вклад в общий риск: он был наибольшим при повышении всех 3 биомаркеров. При отдельном анализе риска ИМ и инсульта все закономерности воспроизводились. Был отмечен выраженный кумулятивный эффект негативного влияния маркеров: риск ССО в течение 5-10 лет увеличивался не так существенно для повышенных ЛПНП и СРБ, тогда как за 30 лет это повышение становилось весьма значимым.
Ridker PM, Moorthy MV, Cook NR, et al. Inflammation, cholesterol, lipoprotein(a), and 30-year cardiovascular outcomes in women.N Engl J Med. 2024;Epub ahead of print.
EPIC-CAD: монотерапия эдоксабаном предпочтительнее комбинации с антиагрегантом у пациентов с ФП и стабильной ИБС
До настоящего момента доказательная база относительно антитромботической терапии у пациентов с ФП и стабильной ИБС ограничивалась двумя исследованиями (OAC-ALONE и AFIRE), которые имели ряд ограничений – были открытыми, исследование OAC-ALONE было завершено досрочно, в исследовании AFIRE использовалась нетипичная для западной популяции доза ПОАК – ривароксабан 15 мг (поскольку исследование проводилось в Японии, население которой характеризуется иной фармакокинетикой препарата). Исследования показали, что выбор монотерапии антикоагулянтом предпочтительнее комбинации антикоагулянта и антиагреганта, поскольку снижается риск кровотечений без прироста риска тромботических событий. Экспертные сообщества посчитали эту доказательную базу достаточной для рекомендации о приеме монотерапии антикоагулянтом, однако ни одного хорошо спланированного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования со стандартными дозировками препаратов на эту тему ранее так и не было выполнено.
На научной сессии Европейского Общества Кардиологов 2024 доложены результаты рандомизированного исследования EPIC-CAD, которое закрыло эту брешь в доказательной базе. Исследование многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое, в качестве антикоагулянта выступал эдоксабан в полной дозе, одобренной для профилактики инсульта – 60 мг (доза снижалась только по общепринятым критериям). Выполнялось в Южной Корее. В первой группе пациенты получали монотерапию эдоксабаном и плацебо, в группе контроля – эдоксабан и антиагрегант (аспиринт или ингибитор P2Y12 на выбор врача). Первичная конечная точка – суммарная клиническая эффективность (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт, системная тромбоэмболия, внеплановая реваскуляризация, большое и небольшое клинически значимое кровотечение) в течение 12 месяцев.
Всего в исследование было включено 1040 пациентов с ФП (с высоким риском тромбоэмболических осложнений) и стабильной ИБС (не менее 6 месяцев после планового ЧКВ, 12 мес после ОКС, либо пациенты с ангиографически подтвержденной ИБС, получающих консервативное лечение). Средний возраст пациентов составил 72,1 года, 22,9% были женщинами, средний балл CHA2DS2-VASc составил 4,3.
Через 12 месяцев первичная конечная точка была зафиксирована у 34 пациентов (6,8%), получающих монотерапию эдоксабаном, и у 79 пациентов (16,2%), получающих двойную антитромботическую терапию (коэффициент риска, 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,30–0,65; P < 0,001). Кумулятивная частота основных ишемических событий через 12 месяцев оказалась схожей в группах исследования. Большое кровотечение или клинически значимое небольшое кровотечение наблюдалось у 23 пациентов (4,7%) в группе монотерапии эдоксабаном и у 70 пациентов (14,2%) в группе двойной антитромботической терапии (коэффициент риска 0,34; 95% ДИ, 0,22–0,53). Результат исследования не зависел от дозы эдоксабана.
Cho MS, Kang D-Y, Ahn J-M, et al.Edoxaban antithrombotic therapy for atrial fibrillation and stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2024;Epub ahead of print.>
FINEARTS-HF: файнренон снижает риск декомпенсации ХСН с сохраненной или умеренной сниженной ФВ ЛЖ
Стероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают прогноз у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, в то время как их позитивная роль у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ более 40% не была убедительно доказана.
Файнренон - нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, который продемонстрировал у пациентов с ХБП и диабетом снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, включая госпитализацию в связи с ХСН.
На Европейском конгрессе кардиологов представлены результаты рандомизированного исследования FINEARTS-HF, которое было спланировано для оценки влияния файнренона на сердечно-сосудистую смерть и частоту декомпенсации ХСН у пациентов с ФВ ЛЖ более 40%. Критериями декомпенсации была первая или повторная госпитализация в связи с ухудшением течения ХСН, либо экстренный визит в клинику по этой же причине.
Всего в исследование был включен 6001 пациент, медиана длительности наблюдения составила 32 месяца. У 624 из 3003 пациентов в группе файнренона произошли 1083 первичных исхода, у 719 из 2998 пациентов в группе плацебо - 1283 первичных исхода (коэффициент риска 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,74–0,95; P=0,007). Общее количество событий ухудшения сердечной недостаточности составило 842 в группе файнренона и 1024 в группе плацебо (коэффициент риска 0,82; 95% ДИ 0,71–0,94; P=0,006). Процент пациентов, умерших от сердечно-сосудистых причин, составил 8,1% и 8,7%, соответственно (коэффициент риска 0,93; 95% ДИ 0,78–1,11). В группе файнренона отмечались преимущества по качеству жизни в соответствии с Канзасским опросником, но функциональный класс по NYHA не менялся. Файнренон был связан с повышенным риском гиперкалиемии и сниженным риском гипокалиемии.
Были выполнены 2 мета-анализа, включивших пациентов из нового исследования. В одном было объединено 4 исследования с антагонистами минералокортикоидных рецепторов - RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон) у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, TOPCAT (спиронолактон) и FINEARTS-HF (файнренон) у пациентов с ХСН с сохраненной или умеренной сниженной ФВ ЛЖ. Суммарно для класса препаратов было показано снижение смертности при ХСН, но была продемонстрирована четкая зависимость от ФВ ЛЖ – смертность снижалась у пациентов со сниженными показателями. При ФВ ЛЖ более 40% продемонстрировать снижение смертности не удалось.
Также был выполнен мета-анализ 3 исследований с файнреноном (FINEARTS-HF, FIDELIO-DKD и FIGARO-DKD). В данном случае первичная конечная точка сердечно-сосудистой смерти не снизилась при применении файнренона, хотя соответствующая тенденция имела место (ОШ 0,89; 95% ДИ 0,78–1,01). Когда исследователи подсчитывали сердечно-сосудистые смерти и смерти по неустановленным причинам (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,79–0,98), эта тенденция достигла достоверности.
1) Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2407107 www.nejm.org
2) Vaduganathan M, Filippatos G, Claggett BL, et al. Finerenone in heart failure and chronic kidney disease with type 2 diabetes: the FINE-HEART pooled analysis of cardiovascular, kidney, and mortality outcomes. Nat Med. 2024;Epub ahead of print.
3) Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet.2024;Epub ahead of print
REC-CAGEFREE I: баллон с лекарственным покрытием со «спасительным» стентированием в сравнении с рутинным стентированием при вмешательствах на неосложненных коронарных стенозах, образовавшихсяde-novo
Использование стента с лекарственным покрытием (СЛП) как минимум второго поколения является стандартным методом лечения ишемической болезни сердца. Однако использование стента может иметь свои ограничения, поскольку металлический каркас, остающийся в сосуде, может деформировать коронарный сосуд, препятствовать пульсации сосудов и адаптивному ремоделированию, а также способствовать хроническому воспалению. Баллоны с лекарственным покрытием (БЛП) являются уже общепринятым вариантом лечения рестеноза в стенте; исследования также показывают их эффективность и безопасность при лечении нативных мелких сосудов. Использование БЛП со «спасительным» стентированием для лечения de novo коронарных артерий, независимо от диаметра сосуда, также было изучено в наблюдательных и небольших РКИ с суррогатными конечными точками.
Китайское многоцентровое рандомизированное исследование REC-CAGEFREE I было проведено с целью изучить возможность выполнять коронарную ангиопластику с использованием БЛП, а при неудовлетворительном результате – «спасительное» стентирование на нативных поражениях коронарных артерий. Использовались баллоны, покрытые паклитакселом. В группе сравнения применялись стандартные подходы к ЧКВ, использовались стенты с тонким каркасом, покрытые сиролимусом.
Всего в исследование было включено 2272 пациента. Медиана возраста на момент рандомизации составила 62 года (межквартильный размах 54–69), 698 (30,7%) были женщинами, все пациенты были китайской этнической группой. «Спасительный» СЛП после неудовлетворительной ангиопластики был имплантирован у 106 (9,4%) из 1133 пациентов в группе БЛП. Первичная конечная точка – комбинация связанных с вмешательством неблагоприятных событий: сердечно-сосудистая смерть, ИМ в бассейне целевого сосуда, повторная реваскуляризация в зоне ранее «леченого» осложнения, обусловленная клинической или физиологической необходимостью.
На момент окончания сбора данных (1 мая 2024 г.) медианный период наблюдения составил 734 дня (731–739). Через 24 месяца первичная конечная точка была зарегистрирована у 72 (6,4%) из 1133 пациентов в группе БЛП и у 38 (3,4%) из 1139 в группе СЛП, с разницей риска 3,04% в кумулятивной частоте событий (p для гипотезы «БЛП не хуже СЛП»=0,65); т.о., критерий не меньшей эффективности не был достигнут. Острая окклюзия сосуда во время вмешательства произошла у 1 пациента из группы СЛП. Перипроцедурный инфаркт миокарда произошел у десяти (0,9%) из 1133 пациентов в группе БЛП и у девяти (0,8%) в группе СЛП. В наибольшей степени различия между группами отмечались по потребности в повторной реваскуляризации. Частота ИМ в бассейне целевого сосуда не различалась, но отмечалась отчетливая тенденция к большей частоте СС смерти в группе БЛП: 2,3% vs 1,2%, р=0,053.
Drug-coated balloon angioplasty with rescue stenting versus intended stenting for the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (REC-CAGEFREE I): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2024, https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(24)01696-9
INFINITY-SWEDEHEART: ЧКВ с использованием новых биоадаптируемых стентов DynamX
DynamX – стент нового поколения, разработанный для повышения физиологичности устройства. Каркас стента состоит из 3 частей, которые соединяются между собой биодеградируемым полимером (www.dynamxbioadaptor.com).После эндотелизации стента полимер деградирует (согласно описанию продукта, через 6 месяцев), и 3 части стента приобретают небольшую контролируемую подвижность друг относительно друга. Это позволяет сосуду физиологично менять диаметр, в том числе в соответствии с пульсовой волной. Такой вариант устройства стента позволяет сохранять преимущества обычных стентов над биодеградируемыми в остром периоде, но в долгосрочной перспективе ремоделирование сосуда происходит значительно более физиологично, что может реализовываться в клинические преимущества.
В рандомизированном слепом исследовании INFINITY-SWEDEHEART сравнивалась частота событий и осложнений, связанных с целевым сосудом, после стентирования стентом DynamX в сравнении со стандартным стентом с лекарственным покрытием зотаролимусом Resolute Onyx у пациентов со стабильной ИБС или ОКС (77%) в период с 6 по 12 месяцев после ЧКВ. Вмешательства должны были проводиться не более чем на 3 стенозах, допускалось не более 1 нецелевого сосуда (которые могли лечиться с использованием иных расходных материалов). Целевыми не должны были быть осложненные стенозы, включая ствол ЛКА, венозные шунты, хронические окклюзии, требующие атерэктомии поражения и проч.
ДАТ проводилась 6 мес у стабильных пациентов и 12 месяцев у пациентов с ОКС.
Первичная конечная точка – «несостоятельность целевого поражения»: совокупность сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда в бассейне целевого сосуда или реваскуляризации целевого поражения, вызванной ишемией – была зарегистрирована у 2,4% пациентов в группе DynamX против 2,8% в группе Resolute Onyx, разница -0,41% (95 доверительный интервал [CI] -1,94 до 1,11%, p для не меньшей эффективности < 0,001).
Вторичные конечные точки для биоадаптера DynamX против Resolute Onyx через 1 год: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний 0,6% против 0,5%, Им в бассейне целевого сосуда 1,3% против 1,5%, потребность в повторной реваскуляризации целевого сосуда в связи с ишемией - 1,3% против 2,1%, тромбоз стента: 0,7% против 0,5%
Т.о., при неосложненных поражениях новый тип стента не уступает общепринятым стентам с точки зрения событий, связанных с целевым поражением.
Presented by Dr. David Erlinge at the European Society of Cardiology Congress, London, UK, September 2, 2024.
SUPPRESS-AF: аблация зон левого предсердия с низким вольтажом дополнительно к стандартной аблации устьев легочных вен у пациентов с персистирующей ФП
В исследовании SUPPRESS-AF 343 пациента с персистирующей ФП (медиана возраста 74 года; 49% женщин) с низковольтажными зонами левого предсердия были рандомизированы в группы для проведения стандартной аблации устьев легочных вен (n=171) или для аблации выявленных патологических зон ЛП помимо стандартной аблации УЛВ (n=170). Для выявления рецидивов ФП (и выявления предсердной тахикардии) через шесть и 12 месяцев проводился 24-часовой непрерывный мониторинг ЭКГ, дважды в день на протяжении всего периода наблюдения - домашняя запись ЭКГ.
Общие результаты не показали существенной разницы между двумя группами с точки зрения первичной конечной точки - рецидива ФП и предсердной тахикардии без антиаритмических препаратов через один год: 61% пациентов в группе дополнительной аблации ЛП не имели рецидивов по сравнению с 50% тех, кто получал только аблацию УЛВ. Аналогично, свобода от рецидива ФП и предсердной тахикардии при приеме антиаритмических препаратов не отличалась между двумя группами (63% аблация ЛП против 55% только УЛВ). Однако в подгруппе пациентов с увеличением левого предсердия (диаметр ≥45 мм) аблация патологических участков ЛП снизила риск рецидива ФП или предсердной тахикардии на 40%.
Исследователи не наблюдали разницы в частоте серьезных осложнений, таких как инсульт, которые были очень низкими в обеих группах (1,7% против 1,8%). Т.о., дополнительная аблация ЛП не должна использоваться как рутинная процедура, но может иметь перспективы у пациентов с выраженным ремоделированием ЛП.
SHAM-PVI: рандомизированное исследование по сравнению реальной аблации устьев легочных вен с имитирующей процедурой у пациентов с ФП
Исследование SHAM-PVI включало 126 участников с симптомной пароксизмальной или персистирующей ФП, которые были рандомизированы в группы изоляции легочных вен путем криоабляции (n=64) или ложной процедуры со стимуляцией диафрагмального нерва (n=62). Средний возраст пациентов составил 66,8 лет, 70,63% были мужчинами.
Результаты показали, что среднее изменение бремени фибрилляции предсердий с начала исследования в течение шести месяцев наблюдения составило 60% в группе аблации и 35% в группе ложного вмешательства. У пациентов с персистирующей ФП исследователи наблюдали среднее снижение нагрузки ФП на 71% в группе аблации и 45% в группе ложного вмешательства. У пациентов с пароксизмальной ФП наблюдалось среднее снижение бремени ФП на 16% в группе аблации по сравнению со средним увеличением почти на 3% в группе ложного вмешательства. Аблация также ассоциировалась с улучшением качества жизни.
Dulai R, Sulke N, Freemantle N, et al. Pulmonary Vein Isolation vs Sham Intervention in Symptomatic Atrial Fibrillation: The SHAM-PVI Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 02, 2024. doi:10.1001/jama.2024.17921
POPular PAUSE TAVI: оптимальная тактика в отношении антикоагулянтов у пациентов с ФП во время TAVI
Примерно каждый третий пациент, которому проводят эндоваскулярное протезирование аортального клапана, страдает ФП. Оптимальная перипроцедурная тактика во время вмешательства основывается на мнении экспертов, накопленном опыте и наблюдательных исследованиях. Несмотря на то, что TAVI относится к вмешательствам с высоким риском перипроцедурных кровотечений и формально требует отмены АКГ за 48 часов до операции, ряд наблюдательных исследований показали, что отказ от перерыва в приеме АКГ ассоциируется со снижением риска перипроцедурного инсульта без существенного увеличения риска значимых кровотечений. Исследование POPular PAUSE TAVI было спланировано для того, чтобы сравнить 2 подхода к АКГ: перипроцедурная отмена или проведение вмешательства без отмены.
Всего в исследование было включено 858 пациентов. В группе прерывания АКГ ПОАК отменяли за 48 часов (у получающих дабигатран и нарушении функции почек – дольше в соответствии со стандартными рекомендациями), аценокумарол за 72 часа, варфарин и фенпрокумон – за 120 часов. Терапия моста гепарином не назначалась. Возобновлялась терапия на усмотрения хирурга при достижении стабильного гемостаза (медиана времени возобновления – 1 сутки). В группе непрерывного лечения АКГ назначались как обычно, включая день операции, у принимающих АВК МНО поддерживалось в привычном диапазоне.
Первичная конечная точка исследования – комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, инсульта, инфаркта миокарда, больших сосудистых осложнений или большого кровотечения в течение 30 дней после TAVI. Первичная конечная точка была зафиксирована у 71 пациента (16,5%) в группе продолжения антикоагулянтной терапии и у 63 (14,8%) в группе прерывания (разница риска 1,7 процентных пункта; 95% доверительный интервал [ДИ], от -3,1 до 6,6; P = 0,18 для гипотезы «не меньшей эффективности непрерывной терапии АКГ»).
Тромбоэмболические события произошли у 38 пациентов (8,8%) в группе продолжения и у 35 (8,2%) в группе прерывания АКГ (разница риска 0,6 процентных пункта; 95% ДИ, от -3,1 до 4,4). Любое кровотечение произошло у 134 пациентов (31,1%) в группе продолжения и у 91 пациента (21,3%) в группе прерывания (разница рисков 9,8 процентных пункта; 95% ДИ, от 3,9 до 15,6), различия достигнуты преимущественно за счет малых кровотечений. Частота больших кровотечений между группами достоверно не различалась: 11.1% в группе продолжения терапии vs 8.9% в группе перерыва (разница риска 2.2 процентных пункта; 95% ДИ от −1.8 до 6.3). Различий по частоте первичной конечной точки в подгруппах варфарина и ПОАК выявлено не было.
van Ginkel DJ, Bor WL, Aarts HM, et al. Continuation versus Interruption of Oral Anticoagulation during TAVI. N Engl J Med. 2024 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2407794.
Tri.fr: транскатетерная пластика трикуспидального клапана по методу “край-в-край” у больных с тяжелой вторичной трикуспидальной недостаточностью
Tri.fr - открытое рандомизированное исследование, включавшее пациентов с симптомной тяжелой вторичной трикуспидальной недостаточностью (ТН) несмотря на медикаментозное лечение, которые были стабильны в течение как минимум 30 дней и не подходили для хирургической коррекции. Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 для проведения транскатетерной пластика трикуспидального клапана по методу “край-в-край” (T-TEER) в дополнение к оптимальному медикаментозному лечению, либо только оптимального медикаментозного лечения.
Первичной конечной точкой был комбинированный индекс Packer, объединяющий ФК по NYHA, глобальную оценку пациента и основные сердечно-сосудистые события: смертность от всех причин, сердечно-сосудистую смертность, операцию на трикуспидальном клапане, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, сердечно-сосудистые и несердечно-сосудистые госпитализации. Вторичные конечные точки включали компоненты первичной точки, тяжесть ТН и улучшение качества жизни, оцененного с использованием Канзасского опросника (KCCQ).
Всего было включено 300 пациентов из 24 центров во Франции и Бельгии. Средний возраст составил 78 лет, 54% были женщинами. В общей сложности 40% были госпитализированы из-за сердечной недостаточности в течение 1 года до включения в исследование, 15% имели имплантируемое кардиальное электронное устройство.
Показатели улучшения клинической комбинированной конечной точки были выше в группе T-TEER, чем в контрольной группе (74,1% против 40,6% соответственно; p < 0,0001). Через 1 год тяжесть ТН значительно уменьшилась в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой: вероятность достижения меньшей степени TН составила 0,73 (95% доверительный интервал 0,68–0,78; p < 0,0001).
В группе T-TEER наблюдались более низкие показатели госпитализации и смерти, хотя исследование не было рассчитано для выявления статистически значимых различий в этих показателях.
Качество жизни значительно улучшилось в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. Общий балл KCCQ через 1 год составил 69,9 (стандартное отклонение [SD] 25,5) в группе с вмешательством по сравнению с 55,4 (SD 28,8) в контрольной группе (p < 0,0001). Результаты, о которых сообщали пациенты, были значительно лучше в группе T-TEER и постоянно улучшались с течением времени. Три четверти пациентов (74,6%) в группе T-TEER по сравнению с 39,5% в контрольной группе отмечали субъективное улучшение ситуации.
NOTION-3: ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС, которым проводится TAVI
Вопрос о целесообразности проведения ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС, которым планируется TAVI, до сих пор остается предметом дискуссии. Кандидаты для TAVI часто старческого возраста, коморбидные, и увеличение объема инвазивного вмешательства может быть сопряжено с определенными рисками, прежде всего – риском кровотечений.
В исследовании NOTION была выполнена рандомизация в соотношении 1:1 пациентов с тяжелым симптомным аортальным стенозом и по крайней мере одним гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии (фракционный резерв кровотока ≤0,80 или стеноз по диаметру не менее 90%) либо для проведения ЧКВ, либо для консервативного лечения. Всем пациентам выполняли TAVI. Первичной конечной точкой было серьезное неблагоприятное сердечное событие, определяемое как совокупность смерти от любой причины, инфаркта миокарда или срочной реваскуляризации. Оценивалась безопасность, включая кровотечения и осложнения процедур.
Всего было включено 455 пациентов. Медиана возраста составила 82 года (межквартильный размах от 78 до 85 лет), медиана показателя риска смерти от процедур по шкале Society of Thoracic Surgeons составила 3% (2-4).
За 2 года наблюдения серьезное неблагоприятное сердечное событие (первичная конечная точка) произошло у 60 пациентов (26%) в группе ЧКВ и у 81 (36%) в группе консервативного лечения (коэффициент риска 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,51 до 0,99; P = 0,04). Значительно более низкие показатели наблюдались при ЧКВ по сравнению с консервативным лечением по частоте ИМ (8% против 14%; ОШ 0,54; 95% ДИ 0,30–0,97; p=0,037) и по срочной реваскуляризации (2% против 11%; ОШ 0,20; 95% ДИ 0,08–0,51; p<0,001). Смертность от всех причин достоверно между группами не различалась (23% и 27% соответственно; ОШ 0,85; 95% ДИ 0,59–1,23; p=0,40).
Кровотечение произошло у 64 пациентов (28%) в группе ЧКВ и у 45 (20%) в группе консервативного лечения (коэффициент риска 1,51; 95% ДИ от 1,03 до 2,22). В основном различия были обусловлены малыми кровотечениями. В группе ЧКВ у 7 пациентов (3%) были осложнения, связанные с процедурой ЧКВ.
Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, et al. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2024 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2401513.