В последние годы отмечается увеличение частоты инфекционного эндокардита правых камер сердца, что обусловлено как большим количеством людей, применяющих в/в наркотики, так и обилием имплантируемых внутрисердечных девайсов. Антибактериальная терапия далеко не всегда является эффективной, а хирургическое лечение сопряжено с высоким риском смерти. Более того, учитывая социальные особенности многих пациентов с эндокардитом правых отделов, после проведенного протезирования клапанов они не получают необходимой терапии, не наблюдаются должным образом, что сопряжено с очень высоким риском эндокардита протеза и смерти в последующем.
В последние годы большой прорыв произошел в разработке катетерных устройств, предназначенных для аспирации тромботических масс из легочных артерий и правых отделов сердца. В критических ситуациях эти устройства применяют и для удаления вегетаций, хотя в американских рекомендациях этот метод вообще отсутствует, а в европейских присутствует с классом рекомендации IIb (уровень доказанности С). На конференции TCT 2024 доложены результаты анализа данных регистра CLEAR- IE, в который было включено 256 пациентов из 19 центров США, которым проводилась эндоваскулярная аспирация вегетаций из правых отделов сердца в случае неэффективности консервативной терапии в течение >7 суток и признания невыполнимости стандартного хирургического лечения. Критериями неэффективности консервативной терапии было наличие крупных вегетаций (2 см и более), положительных результатов посева крови, либо рецидивирующих ТЭЛА. В 94,1% случаев эндокардит был бактериальным (подавляющее большинство – золотистый стафилококк). У 27% был имплантирован пейсмекер, в 18% эндокардит диагностировался ранее, половина использовала в/в наркотики, у 12% - постоянный мочевой катетер, 6% страдали активным раком, 12% характеризовались иммунодефицитом.
Исходно примерно у трети пациентов наблюдалась тяжелая трикуспидальная регургитация, а у четверти — некоторая степень дисфункции ПЖ. Примерно у половины пациентов наблюдалась септическая тромбоэмболия легочной артерии, у 35% — гипоксия, у 30% — септический шок и у 20% — правосторонняя сердечная недостаточность. Показаниями к аспирации были большие вегетации, персистирующий сепсис, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии и инфицированный электрод, примерно у 75%, 65%, 25% и 20% пациентов, соответственно.
Наиболее часто используемым устройством был AngioVac третьего поколения (72%). Успешность процедуры, определяемая как уменьшение размера вегетации на 70% или до размеров менее 1 см, была достигнута у 89,4%. У 64% пациентов сохранялись резидуальные вегетации меньших размеров (медианный размер 7 мм). Первичный результат эффективности санации культуры был достигнут у 92,4% пациентов. Первичный результат безопасности (комбинация внутрибольничной смерти, новой тромбоэмболии легочной артерии или экстренной операции) был зафиксирован у 18% пациентов. Частота госпитальной летальности составила 9,8%, новой тромбоэмболии легочной артерии, ухудшения трикуспидальной регургитации, экстренной хирургии и кровотечения из сосудистого доступа - 8,3%, 15,7%, 3,1% и 3,6%, соответственно. Инсульт произошел у 3,1% пациентов.
Предикторами санации гемокультуры был бактериальный генез эндокардита (ОШ 9,71; 95% ДИ 2,27–38,24), отсутствие остаточной вегетации после аспирации (OШ 4,35; 95% ДИI 1,18–25) и иммунокомпетентное состояние (OШ 3,33; 95% ДИ 1,01–10). Не было выявлено никаких ассоциаций с типом устройства, исходным размером вегетации или ее локализацией.
Примечательно, что у пациентов с санацией гемокультуры был более низкий риск смерти в больнице (OШ 0,14; 95% ДИ 0,05–0,45). Для первичного результата безопасности предикторы включали исходную гипоксию (OШ 3,62; 95% ДИ 1,87–7,17), шок (OШ 2,27; 95% ДИ 1,15–4,43), женский пол (OШ 2,27; 95% ДИ 1,19–4,55), увеличение ПЖ (OШ 1,98; 95% ДИ 1,02–3,9) и меньшее количество дней приема эффективных антибиотиков (OШ 0,95; 95% ДИ 0,89–0,99). Не было выявлено никаких связей с ухудшением трикуспидальной регургитации или по типу устройства. При многофакторном анализе гипоксия оставалась самым сильным предиктором ухудшения безопасности.
Через 6 недель после лечения 7,4% пациентов вышли из исследования вопреки рекомендациям врача, а 25% имели отсутствующие данные или были потеряны для последующего наблюдения. Среди оставшихся участников регистра 7,6% умерли, у 8% произошел рецидив эндокардита, 8% были госпитализированы из-за сердечной недостаточности, 5% перенесли операцию на сердце и у 2,7% развилась новая тромбоэмболия легочной артерии.
Авторы исследования полагают, что для такой тяжелой категории пациентов результаты достаточно обнадеживающие, и планируют проведение соответствующего рандомизированного исследования.
По материалам:
El Sabbagh A. Outcomes of percutaneous mechanical aspiration of right-sided infective endocarditis. Presented at: TCT 2024 October 30, 2024 Washington, DC.