Накопленные статистические данные позволяют утверждать, что бариатрическая хирургия более эффективна в снижении массы тела и влияния сердечно-сосудистых факторов риска, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония и дислипидемия у пациентов с тяжелым ожирением, нежели консервативное лечение. Однако, остается неясным, объясняются ли положительные эффекты именно хирургической процедурой, ограничением калорий или потерей веса, а результаты ряда исследований противоречивы. Тем не менее, показано, что хирургические процедуры в обход верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая шунтирование по Ру, восстанавливают гликемический контроль и снижает артериальное давление в течение нескольких дней после операции. Примерами специфических эффектов бариатрических операций являются гормональные изменения (например, увеличение уровня инкретиновых гормонов GLP-1 и PYY), увеличение циркулирующих желчных кислот и изменения микробиоты кишечника.
Нерандомизированное контролируемое COCKTAIL (Влияние массы тела, низкокалорийной диеты и шунтирования желудка на биодоступность лекарств, сердечно- сосудистые факторы риска и метаболические биомаркеры) проводилось в центре лечения ожирения в Норвегии. Участниками были люди с тяжелым ожирением, части из которых было предложено проведение шунтирования желудка по Ру на фоне низкокалорийной диеты, другим – только ограничение энергетической ценности рациона. Пациенты наблюдались в течение 9 недель. Перед началом исследования в течение трех недель пациенты обеих групп придерживались диеты с ограничением суточного рациона в 1200 ккал. Далее все пациенты переходили на более жесткие условия питания со снижением суточной калорийности до 800 ккал. При этом части из них было выполнено шунтирование по Ру, которое считается «золотым стандартом» бариатрического лечения ожирения. Это самая распространенная операция для снижения веса с положительным долговременным эффектом и низким риском осложнений. Во время операции формируется «малый желудок» объемом около 80 мл, из которого еда сразу попадает в тонкий кишечник.
Среди 78 пациентов (51 (65%) женщина), включенных в анализ, средний возраст составил 47,5 (стандартное отклонение, СО, 9,7 лет. За исключением немного более высокого среднего индекса массы тела 44,5 (СО 6,2) в группе шунтирования по Ру (n = 41) по сравнению с 41,9 (СО 5,4) в группе только диеты (n = 37), исходные демографические и клинические характеристики были схожими между группами.
Во время первоначального 3-недельного низкокалорийного питания масса тела снизилась на 5%, жировая масса на 8%, уровень HbA1c на 4%, систолическое артериальное давление на 5% и уровень холестерина ЛНП на 19%, без клинически значимых различий между группами. Уровень аполипопротеина B также уменьшился, тогда как ЛП(а) и фактор роста фибробластов 19 (FGF19) не изменились.
Через 6 недель контроля бариатрическая группа потеряла больше веса по сравнению с контрольной группой, при этом средняя разница между группами составила -2,3 кг (95% ДИ, от -3,4 до -1,2). Разница в изменении массы тела между группами наблюдалась между 3-й и 5-й неделями (-2,6 кг; 95% ДИ, от -3,3 до -1,9), а в дальнейшем изменения были параллельными. Также не было различий в изменениях между группами по окружности талии, соотношению талии и бедер или уровням лептина.
Не было различий в изменениях между группами значений HbA1c, глюкозы натощак, инсулина натощак, C-пептида. Обе группы продемонстрировали увеличение печеночного клиренса инсулина без каких-либо различий между группами. Различий в изменении между группами систолического и диастолического артериального давления не выявлено. Тем не менее, значения общего холестерина, холестерина ЛНП и холестерина не-ЛПВП снизились в течение первых 6 недель после шунтирования желудка, и были стабильными или имели тенденцию к увеличению в группе только низкокалорийной диеты; различия между группами составили -0,47 ммоль/л (95% ДИ, от -0,81 до -0,12), -0,44 ммоль/л (95% ДИ, от -0,72 до -0,19) и -0,45 ммоль/л (95% ДИ, от -0,77 до -0,13) соответственно. Значения аполипопротеина B снизились в течение 6 недель после бариатрической операции и диеты, но не изменились на фоне только низкокалорийного питания. Соотношение холестерина ЛНП/аполипопротеина B и уровень ЛП(а) не изменялись в группе контроля и снижалось в бариатрической группе.
Нежелательные явления возникли у 12 пациентов группы хирургии и были в основном связаны с особенностями оперативного вмешательства.
Таким образом, было продемонстрировано клинически значимое снижение содержания основных атерогенных липидов в крови после проведения шунтирования желудка на фоне гипокалорийной диеты, что может снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний независимо от потери веса.
Данное исследование имеет очевидные ограничения. Основное - это отсутствие рандомизации, вследствие чего возможны искажающие различия между группами, ограниченность одним центром, отсутствие поправки на множественность и др. Также период наблюдения в 6 недель после операции не достаточен для формулировки выводов, тем не менее исследования в данной области продолжаются, в частности, анонсировано будущее исследование, сравнивающее агонисты рецептора GLP-1 с хирургическим вмешательством.
Источник: Karlsson C. et al Gastric bypass vs diet and cardiovascular risk factors: a nonrandomized, сontrolled trial. JAMA Surg. 2024
Текст: к.м.н. Масленникова Н.С.
Статья по теме: Как снизить холестерин? Об этом в интервью АиФ рассказывает доктор медицинских наук Ежов Марат Владиславович