Риск повторных ишемических событий у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ), довольно высок. Представляется, что активная вторичная профилактика может принести дополнительную пользу у этой категории пациентов. Ранее были опубликованы результаты исследования Pegasus-TIMI 54, согласно которым у пациентов, перенесших ИМ 1-3 года назад, добавление к стандартной терапии аспирином тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки или 90 мг 2 раза в сутки ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта. На фоне такой терапии увеличивается риск больших кровотечений без увеличения числа фатальных и внутричерепных кровоизлияний.
Далее авторами был выполнен субанализ исследования в подгруппе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Помимо большего числа пораженных артерий, такие пациенты характеризуются более выраженной эндотелиальной дисфункцией, более высокой реактивностью тромбоцитов и степенью активации тромбина, а также более высоким уровнем фибриногена, что реализуется в большую частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Всего были проанализированы результаты наблюдения за 12558 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и перенесенным ИМ. Длительность наблюдения составила 33 месяца. Было показано, что наличие многососудистого поражения коронарного русла ассоциируется с большей частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами с однососудистым поражением коронарных артерий (КА): риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта был выше на 24% (9,37% против 8,57%, р=0,026), частота «коронарных событий» (ИМ, подтвержденного тромбоза стента и сердечно –сосудистой смерти) – на 49% (7.67% против 5.34%; р=0,0005). Частота больших кровотечений не зависела от количества пораженных коронарных артерий.
В подгруппе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла прием тикагрелора в обеих дозах достоверно снижал частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ+ССС+инсульт) - 7.94% против 9.37%,ОШ 0.82; p=0.004, а также частоту «коронарных» событий - 6.02% против 7.67%, ОШ 0.76; p0.0001, включая снижение сердечно-сосудистой смертности на 36% (ОШ 0.64; 95% ДИ 0.48 - 0.85; p=0.002). Тикагрелор увеличивал риск больших кровотечений (2.52% против 1.08%, ОШ 2.67; p0.0001), не влияя на частоту фатальных и внутричерепных кровотечений.
Интересно, что у пациентов с одной пораженной коронарной артерией частота больших кровотечений у получающих тикагрелор в дозе 60 мг была достоверно ниже по сравнению с группой 90 мг, а вот у более тяжелых пациентов с многососудистым поражением коронарного русла частота больших кровотечений в обеих подгруппах пациентов, принимавших тикагрелор, была сопоставима.
Таким образом, было вновь подтверждено, что наличие многососудистого поражения коронарного русла является неблагоприятным прогностическим признаком для пациентов, перенесших ИМ. Тикагрелор значимо снижал частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смертность), а также частоту тромбоза стента. Обращает на себя внимание значительное снижение сердечно-сосудистой смертности у получающих тикагрелор пациентов. Прием дополнительного антиагреганта, разумеется, приводил к повышению частоты больших кровотечений, не увеличивая, тем не менее, частоты фатальных и внутричерепных кровотечений.
Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease. Sameer Bansilal, Marc P. Bonaca, Jan H. Cornel, et al. Journal of the American College of Cardiology Feb 2018, 71 (5) 489-496.
http://www.onlinejacc.org/content/71/5/489?sso=1&sso_redirect_count=1&access_token=
Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.