AZALEA TIMI-71: ингибитор XI фактора абелацимаб существенно безопаснее ривароксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий
В исследовании IIb фазы антикоагулянт абелацимаб, являющийся представителем принципиально нового класса препаратов – ингибиторов XI фактора, сравнивался с ривароксабаном 20 мг у пациентов с ФП. На сегодня это самое масштабное (n=1287) и самое продолжительное (1,8 лет) исследование с участием препаратов этого класса. Его мощность рассчитана для проверки гипотезы о большей безопасности абелацимаба в сравнении с ривароксабаном. Соответственно, первичной конечной точкой в этом исследовании были большие и небольшие клинически значимые кровотечения.
В исследовании было три подгруппы – абелацимаб 150 мг, абелацимаб 90 мг и ривароксабан 20 мг. Абелацимаб вводился п/к 1 раз в месяц.
Исследование было остановлено досрочно вследствие очевидных преимуществ абелацимаба. Было показано, что лечение абелацимабом ассоциируется с существенным снижением частоты больших/клинически значимых кровотечений: их частота в группе ривароксабана составила 8,1%, абелацимаба 150 мг - 2,7%, 90 мг - 1,9% (различия для обеих доз абелацимаба с ривароксабаном высоко достоверны). Для дозы 150 мг, которую собираются в дальнейшем испытывать в исследовании 3 фазы, степень снижения частоты больших/клинически значимых кровотечений в сравнении с ривароксабаном составила 67%, больших кровотечений – 74%, больших желудочно-кишечных кровотечений – 93%.
Исследование не было рассчитано для сравнительной оценки частоты тромбоэмболических осложнений. К тому же частота инсультов оказалась ниже ожидаемой. Всего в 3 подгруппах произошло 23 ишемических инсульта (частота в группе ривароксабана 0,7%, абелацимаба 150 мг 1,1%, абелацимаба 90 мг 1,4%), что не позволяет проанализировать полученные результаты.
Ruff CT. Abelacimab, a novel factor XI/XIa inhibitor, vs rivaroxaban in patients with atrial fibrillation: primary results of the AZALEA-TIMI 71 randomized trial. Presented at: AHA 2023. November 12, 2023. Philadelphia, PA.
ARIES-HM3: отказ от аспирина в составе антитромботической терапии у пациентов с искусственным левым желудочком HeartMate 3 ассоциируется с существенным уменьшением частоты больших кровотечений без прироста тромбозов
Применение LVAD с осевым постоянным током крови ассоциируется с высоким риском тромбоза устройства и тромбоэмболических осложнений. Для снижения риска тромботических осложнений используется комбинированная терапия варфарином и аспирином, целесообразность чего имеет под собой доказательную базу. Для таких пациентов очень высокой является частота геморрагических осложнений, не связанных с операцией имплантации устройства. Это связано не только с комбинированной антитромботической терапией, но и с развитием феномена, аналогичного ситуации у пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Речь идет о локальном увеличении напряжения сдвига и очень высокой концентрации активной конформации фактора Виллебранда, что ассоциируется с существенным повышением риска кишечных кровотечений, прежде всего – из ангиодисплазий (в случае аортального стеноза этот феномен носит название синдрома Хейда). Начиная с 2021г. фактически единственным типом устройства, рекомендованным к имплантации, является устройство нового типа, применение которого реже вызывает тромбоз. Речь идет об искусственном левом желудочке HeartMate 3, в котором насос устроен по принципу центрифуги и приводится в действие с помощью системы магнитов. Кровоток в этом устройстве также непрерывный, однако ротор работает с непостоянной скоростью, создавая искусственный артериальный пульс. Предполагается, что это должно снижать воздействие устройства на мультимеры ф-ра Виллебранда. Учитывая меньшую тромбогенность HeartMate 3 в сравнении с предшествующими аналогами, и все еще высокий риск кровотечений на комбинированной терапии, встал вопрос о целесообразности комбинированного лечения варфарином и аспирином.
В исследование ARIES-HM3 было включено 628 пациентов с терминальной ХСН, которым был имплантирован HeartMate 3. Пациенты были рандомизированы в группу монотерапии варфарином (+ плацебо) или в группу комбинации варфарина с аспирином 100 мг. Время наблюдения составило 12 месяцев (наблюдение начиналось с 3-ей недели после операции). Тактика отказа от аспирина оказалась не хуже применения комбинированной терапии в отношении частоты конечной точки тромбоз устройства/инсульт/периферическая эмболия/большое кровотечение; частота этих событий составила 68% в группе монотерапии варфарином и 74% в группе комбинации варфарина с аспирином. Отказ от аспирина ассоциировался с существенным снижением частоты больших кровотечений (ОР 0.66 [0.51-0.85]; P = 0.002) без достоверного прироста тромботических осложнений.
Mehra MR, Netuka I, Uriel N, et al. Aspirin and Hemocompatibility Events With a Left Ventricular Assist Device in Advanced Heart Failure: The ARIES-HM3 Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online November 11, 2023. doi:10.1001/jama.2023.23204
ARTESIA: у пациентов с субклинической фибрилляцией предсердий менее суток апиксабан в сравнении с аспирином снижает частоту инсульта, но увеличивает число больших кровотечений
Субклинической ФП (AHRE) называют бессимптомный эпизод длительностью от 6 мин до 24 часов, которая чаще всего выявляется при анализе работы имплантированных устройств (ЭКС). Такие эпизоды ассоциируются с увеличением риска инсульта, но в меньшей степени, чем при симптомной ФП. Польза от антикоагулянтной терапии при выявлении только субклинической ФП не очевидна.
В исследование ARTESIA включено 4012 пациентов со средним CHA2DS2-VASc 3.9±1.1 балла. За 3.5 года наблюдения инсульт/системная эмболия были зарегистрированы у 55 пациентов группы апиксабана (0.78% на 1 пациента в год) и у 86 пациентов группы аспирина (1.24% на 1 пациента в год) - ОШ 0.63; 95% ДИ 0.45 - 0.88; P=0.007. Частота больших кровотечений составила 1.71% на пациента в год в группе апиксабана и 0.94% в группе аспирина (ОШ 1.80; 95% ДИ 1.26 - 2.57; P=0.001). Фатальные кровотечения зафиксированы у 5 пациентов группы апиксабана и 8 пациентов группы аспирина.
Также на конгрессе были доложены результаты субанализа исследования NOAH-AFNET 6 относительно применения эдоксабана при бессимптомной ФП длительностью эпизодов более 24 часов; таких пациентов оказалось 259. Напомним, что в основном исследовании эдоксабан не продемонстрировал преимуществ в сравнении с плацебо. У пациентов, включенных в обсуждаемый субанализ, среднее значение CHA2DS2-VASc было 4 балла. Достоверных различий по частоте инсультов/системных эмболий/сердечно-сосудистой смерти у пациентов с AHRE>24 часов на фоне приема эдоксабана и плацебо выявлено не было (следует отметить низкую частоту событий во всей когорте, что могло не позволить достоверно оценить ситуацию).
Учитывая достаточно малое число ишемических осложнений в обоих исследованиях, был выполнен их мета-анализ (общее число пациентов – 6248). Было показано, что применение ПОАК у пациентов с субклинической ФП снижает риск ишемического инсульта (ОР 0.68, 95% 0.50-0.92, высокая достоверность результатов). Также отмечалось снижение частоты комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/все инсульты/системная эмболия/ИМ/ТЭЛА (ОР 0.85, 95% 0.73-1.00, I2=0%, умеренная достоверность результатов). Сердечно-сосудистая и общая смертность не зависели от приема ПОАК. На фоне приема ПОАК увеличивалась частота больших кровотечений (ОР 1.62, 95% ДИ 1.05-2.5 I²=61%; высокая достоверность результатов).
1) Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 Nov 12. doi: 10.1056/NEJMoa2310234. Epub ahead of print. PMID: 37952132.
2) Anticoagulation with edoxaban in patients with long Atrial High-Rate Episodes ≥24 hours, European Heart Journal, 2023;, ehad771, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad771
3) Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation: A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials. Circulation 2023. 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512 https://www.ahajournals.org
SPEECH: система анализа голоса позволяет выявить декомпенсацию ХСН
HearO – специализированный сервис, позволяющий по изменению характеристик голоса пациента оценивать его соматический статус. Интерфейс сервиса представлен в виде приложения для смартфона. Помимо прочего, в системе существует алгоритм, который предназначен для выявления декомпенсации ХСН (за счет изменения баланса жидкости, отека тканей, застоя в легких). Для каждого индивидуального пациента создается запись голоса в тот момент, когда он компенсирован, и затем ежедневно сравнивается текущее звучание голоса с этим эталоном. Система может работать независимо от языка, на котором говорит пациент.
На АНА 2023 представлены результаты разработки и валидации этой системы у амбулаторных пациентов с ХСН II-III ФК (независимо от фракции выброса). Для всех пациентов подгруппы, на которой разрабатывалась система (n=362), фиксировались особенности течения ХСН, эпизоды ее декомпенсации, затем они ретроспективно соотносились с результатами анализа голоса. Всего за время наблюдения было зафиксировано 58 эпизодов декомпенсации, суммарно было проанализировано 158 тыс записей голоса. В этой подгруппе оценка голоса оказалась более чувствительной в отношении выявления декомпенсации, чем ежедневный мониторинг массы тела.
В тестовой выборке было 153 пациента. Комплаенс ежедневной записи голоса составил 82,5%. Всего было зафиксировано 14 эпизодов декомпенсации. Система позволила предсказать 71% эпизодов декомпенсации в среднем за 26 суток до регистрации клинического события (77% в отношении детекции первого эпизода декомпенсации), что говорит о большом потенциале это системы для удаленного мониторинга за амбулаторными пациентами с ХСН. Число ложноположительных случаев детекции ухудшения течения ХСН составляло 3,15 в обучающей выборке и 2,67 в тестовой на одного пациента в год.
Abraham WT, et al. LBS.08. Artificial intelligence at the bedside. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 11-13, 2023; Philadelphia.
Разработка и валидация новой системы оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний PREVENT
Особенностью новой системы стратификации риска ССЗ, разработанной экспертами АНА, является акцент на оценку метаболических факторов риска и функцию почек. Такое смещение акцентов стало следствием переоценки значимости этих факторов риска, эксперты АНА даже сформулировали концепцию сердечно-сосудисто-метаболическо-почечного синдрома, распространенность которого в настоящее время очень высока.
Обновленная система оценки риска разработана на основе данных наблюдения суммарно за 6,6 млн пациентов. Оцениваются традиционные факторы риска (курение, САД, холестерин, использование гипотензивной терапии и статинов, диабет, рСКФ). При наличии показаний также дополнительно учитывается информация об уровне гликированного гемоглобина и отношении альбумин/креатинин в моче, а также индекс социальной депривации. Таргетом данной шкалы риска были не только ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом, как было принято ранее, но и сердечная недостаточность (может быть оценен суммарный риск этих двух типов заболеваний и их индивидуальный риск). PREVENT может оценить риск ССЗ в течение 10 и 30 лет, он применим для пациентов начиная с 30-летнего возраста.
Внешняя валидация осуществлялась с использование 21 датасета, суммарно объединившего 3,3 млн пациентов. За период наблюдения (4,8 лет) выявлено 211 тыс ССО. Медиана С-статистики у женщин составила 0.794 (0.763-0.809) и 0.757 (0.727-0.778) у мужчин. Близкая предсказательная ценность была продемонстрирована в отношении заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, и ХСН. При добавлении в модель уровня альбуминурии, гликированного гемоглобина и индекса социальной депривации отмечалось небольшое, но достоверное увеличение С-статистики. Калибровка шкалы существенно улучшалась при учете выраженной альбуминурии (>300 мг/г).
Development and Validation of the American Heart Association Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) Equations. Circulation. 2023 Nov 10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626.
SELECT: семаглутид снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от всех причин у пациентов с ССЗ и ИМТ более 27 кг/м2 при отсутствии сопутствующего диабета
Семаглутид (агонист глюкагоноподобного пептида-1, аГПП-1), прежде всего, является препаратом для лечения сахарного диабета 2 типа. В 2021г. по результатам серии исследований STEP семаглутид в дозе 2,4 мг 1 раз в неделю подкожно был одобрен для лечения ожирения или избыточной массы тела (ИМТ ≥ 27 кг/м2) при условии наличия хотя бы одного ассоциированного состояния (сахарный диабет, АГ и проч.).
Ранее было показано, что семаглутид снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом. В рандомизированном исследовании SELECT семаглутид в дозе 2,4 мг 1 раз в неделю сравнивался с плацебо в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением или избыточной массой тела (ИМТ ≥ 27 кг/м2), с доказанными ССЗ, но без диабета. Было включено 17604 пациента старше 45 лет. Время приема препарата составило 34 мес, наблюдения – 39 месяцев.
Было показано, что применение семаглутида ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 20% в сравнении с плацебо (P<0,001). На 18% снижалось число событий, связанных с ХСН, на 19% - смерть от всех причин. В группе семаглутида среднее снижение массы тела составило 9,39%, в группе плацебо – 0,88%.
Лечение семаглутидом оказалось достаточно безопасным, однако число побочных эффектов, приведшее к отмене исследуемого препарата, в группе семаглутида было вдвое больше, чем в группе плацебо (16,6% vs 8,2%, р<0,001). В основном это были побочные эффекты со стороны ЖКТ и желчного пузыря.
Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Nov 11. doi: 10.1056/NEJMoa2307563.
ESPRIT: интенсивный контроль АД с достижением целевых значений менее 120/70 мм рт. ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от всех причин
Исследование выполнено в Китае. В исследование включено 11255 пациентов с САД 130-180 мм рт ст и сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием, либо наличием как минимум 2 дополнительных факторов риска ССЗ. В отличие от исследований с аналогичными задачами (оценить оптимальную степень снижения АД), в ESPRIT включались пациенты с СД (39%) и инсультом в анамнезе (27%). Пациенты были рандомизированы в группу интенсивного контроля АД (целевое САД менее 120 мм рт ст) или стандартной терапии (целевое САД менее 140 мм рт ст). Период наблюдения составил не менее 3 лет. Через год средний уровень САД в группе стандартной терапии составил 135,6 мм рт. ст., в группе интенсивной терапии – 120,3 мм рт ст.
Частота комбинированной конечной точки ИМ/коронарная или периферическая реваскуляризация/госпитализация или экстренный визит в связи с декомпенсацией ХСН/инсульт/сердечно-сосудистая смерть в группе интенсивной терапии оказалась ниже на 12%. При выборе стратегии интенсивного контроля АД отмечалось достоверное снижение риска сердечно-сосудистой смерти на 39%, смерти от всех причин – на 21%.
В группе интенсивной терапии чаще развивались синкопы (0.4% vs 0.1%). Группы не различались между собой по частоте эпизодов гипотонии, электролитных нарушений, падений, приводящих к травмам, острому почечному повреждению или почечной недостаточности.
Li J. Effects of intensive blood pressure lowering treatment in reducing risk of cardiovascular events. Presented at: AHA 2023. November 13, 2023. Philadelphia, PA.
MINT: либеральная против стандартной стратегии гемотрансфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда
Известно, что в ряде случаев (например, у пациентов с травмой, после АКШ и проч.) расширение показаний к гемотрансфузии (т.е. переливание эритроцитарной массы при гемоглобине более 70-80 г/л) ассоциируется с ухудшением прогноза. Однако для пациентов с острым ИМ определенные преимущества ожидаются от более либеральных критериев для гемотрансфузии. Имеющиеся на этот счет данные довольно ограничены и противоречивы.
MINT – самое крупное на сегодня рандомизированное исследование в этой области. В него было включено 3504 пациента с инфарктом миокарда и гемоглобином менее 100 г/л. Пациенты были рандомизированы в группу «строгих» критериев для гемотрансфузии (гемоглобин менее 70-80 г/л), либо в группу «либеральных» критериев (Hb < 100 г/л).
Среднее количество перелитых единиц эрмассы составило 0,7±1,6 в группе строгих критериев и 2,5±2,3 в группе либеральных критериев. Средний уровень гемоглобина на первые сутки был на 13 г/л, на третьи сутки – на 16 г/л ниже в группе строгих критериев. Частота первичной конечной точки повторный ИМ/смерть в течение 30 суток составила 16,9% в группе строгих критериев гемотрансфузии и 14,5% в группе либеральных критериев (ОР 1,15; 95% ДИ 0,99 - 1,34; P = 0,07). Умерло 9,9% пациентов в группе строгих критериев и 8,3% пациентов в группе либеральных критериев (отношение рисков 1,19; 95% ДИ 0,96 - 1,47). Инфаркт миокарда возник у 8,5% и 7,2% пациентов, соответственно (отношение рисков 1,19; 95% ДИ 0,94–1,49).
Т.о., хотя либеральная стратегия гемотрансфузии не принесла статистически достоверных преимуществ у пациентов с ИМ, имеют место отчетливые тенденции, которые говорят о том, что такая стратегия, как минимум, не приносит вреда.
Carson JL et al. Restrictive or liberal transfusion strategy in myocardial infarction and anemia. N Engl J Med 2023 Nov 11; [e-pub]. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307983
ARISE: маршрутизация госпитализированных пациентов с элевацией сегмента ST на ЭКГ с использованием алгоритма на основе искусственного интеллекта позволяет сократить время до ЧКВ
Это одно из первых рандомизированных исследований с оценкой потенциальных преимуществ использования алгоритмов, основанных на искусственном интеллекте, в кардиологии. Алгоритм предназначен для автоматического распознавания изменений на ЭКГ, соответствующих критериям ОКС с подъемом сегмента ST. Пациенты, экстренно госпитализируемые в крупную клинику на Тайване, были рандомизированы в 2 группы: обычный стандартный анализ ЭКГ и стандартная маршрутизация пациентов, и анализ ЭКГ алгоритмом ИИ с автоматическим извещением дежурных врачей о выявленных изменениях.
В исследование включались пациенты, которым при поступлении регистрировалась ЭКГ, и которым в течение предшествующих 3 дней не проводилась КАГ. Всего в исследование было включено 43 990 пациентов. В итоге ИМпST был диагностирован у 145 пациентов, основываясь, в том числе, на результатах КАГ.
Положительная предсказательная ценность алгоритма ИИ составила 88,8% (то есть алгоритм верно выявлял 9 из 10 случаев ИМпST), специфичность 99%. В группе использования алгоритма автоматического анализа ЭКГ время до ЧКВ у пациентов с ИМ было достоверно ниже и составило 43 минуты против 52,3 мин в группе стандартного диагностического алгоритма (P = 0.001), что для пациентов с этим диагнозом может иметь существенное значение. Для пациентов, обратившихся не во время дежурства, а во время обычных рабочих часов, эта разница была почти вдвое больше (время до ЧКВ в группе ИИ составила 33,1 vs 61,6 мин).
Lin C-S. Artificial intelligence enabled rapid identification of ST-elevation myocardial infarction using electrocardiogram: a pragmatic randomized controlled trial. Presented at: AHA 2023. November 13, 2023. Philadelphia, PA
Текст: Шахматова О.О.