Старческая астения ассоциируется с ухудшением прогноза пациентов, в том числе за счет риска кровотечений, падений, множественных фармакокинетических взаимодействий вследствие полипрагмазии. Хотя старческая астения выявляется у 17% пациентов с ФП в популяции и до 62% пациентов в стационарах, в рандомизированных исследованиях такие пациенты были представлены слабо. Известно, что наличие старческой астении ассоциируется со снижением вероятности назначения антикоагулянтов на 26%. В этом контексте особое значение имеет сравнительная эффективность и безопасность антикоагулянтов.
Подход к лечению пациентов с ФП и старческой астенией предполагает существенный акцент на качество жизни и так называемые «пациент-ориентированные конечные точки». Одна из таких – время вне дома за счет пребывания в стационарах/центрах специализированного ухода. Это хорошо валидированная конечная точка, коррелирующая с такими явлениями, как низкая самооценка здоровья, нарушение подвижности, депрессивное настроение, ограничение социальной активности и трудности в уходе за собой.
В журнале JAMA Network Open опубликованы результаты когортного исследования, сравнившего между собой результаты применения трех самых распространенных в США пероральных АКГ – апиксабана, ривароксабана и варфарина. В исследование включались пациенты старше 65 лет с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений, получающие медицинскую помощь в рамках программы Medicare. Всего был включен 136 551 пациент. Пациенты со старческой астенией были старше, чаще это были женщины, у них выше был индекс CHA2DS2-VASс и индекс коморбидности Чарльсона. Прием апиксабана ассоциировался с наименьшим числом дней вне дома (отношение шансов для ривароксабана относительно апиксабана составило 1,8, для варфарина в сравнении с апиксабаном – 3,2). Также на фоне приема апиксабана была наименьшей частота комбинированной конечной точки инсульт/системная эмболия/смерть/большие кровотечения (различия с ривароксабаном – 21,3 события на 1000 пациентов в год, с варфарином – 29,4 события на 1000 пациентов в год). У пациентов со старческой астенией все описанные тенденции были выражены в еще большей степени. Собственно, выигрыш апиксабана по сравнению с ривароксабаном по числу дней вне дома при анализе в подгруппах был обусловлен именно пациентами со старческой астенией. По частоте комбинированной конечной точке инсульт/системные эмболии/смерть/кровотечения отмечалась тенденция к увеличению преимуществ апиксабана по сравнению с ривароксабаном в зависимости от наличия хрупкости; при анализе индивидуальных компонентов этой конечной точки апиксабан в значительно большей степени выигрывал у ривароксабана по числу больших кровотечений при условии наличия старческой астении.
При сравнении варфарина с апиксабаном преимущества последнего при наличии старческой астении были более выражены по всем конечным точкам и компонентам «клинической» конечной точки за исключением ишемического инсульта/системной эмболии.
Суммарная стоимость лечения была наименьшей на варфарине (за счет стоимости самого препарата), наибольшей – на ривароксабане.
Авторы заключают, что полученные результаты дают основание рекомендовать апиксабан как предпочтительный препарат у пожилых пациентов, особенно в случае сопутствующей старческой астении.
По материалам:
Lin KJ, Singer DE, Ko D, et al. Frailty, Home Time, and Health Care Costs in Older Adults With Atrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulants. JAMA Netw Open. 2023;6(11):e2342264. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.42264
Текст: Шахматова О.О.