Онкологические заболевания ассоциируются с повышением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭО), особенно на фоне проведения химиотерапии. Однако пациенты с раком - очень гетерогенная группа, в которой риск ВТЭО может весьма розниться в зависимости от типа рака, конкретного состава проводимой химиотерапии, коморбидности и проч., что обосновывает потребность в точных, но достаточно простых системах стратификации риска ВТЭО у онкологических пациентов. Чаще всего для оценки риска ВТЭО у амбулаторных онкологических пациентов используется шкала Khorana, хотя существуют и иные системы стратификации риска.
В журнале JAMA Network опубликованы результаты открытого рандомизированного исследования TARGET-TP, в котором профилактика низкомолекулярными гепаринами сравнивалась с отсутствием лечения у пациентов высокого риска ВТЭО, при этом для стратификации риска использовалась система, основанная на концентрации Д-димера и фибриногена. Исследование также решало задачу валидации данной системы стратификации риска.
В исследование включались пациенты с раком легких и ЖКТ, которые традиционно характеризуются достаточно большой частотой ВТЭО. Всего было включено 328 пациентов. У 61% участников был рак желудочно-кишечного тракта, у 39% — рак легких, у 40% были выявлены метастазы. Высокий риск ВТЭО в соответствии с обсуждаемой системой стратификации риска имели 200 (61%) пациентов - по 100 в каждой группе, а 128 (39%) — низкий риск.
Период наблюдения составил 6 месяцев. В когорте высокого риска тромбоэмболия возникла у 8 человек, рандомизированных для применения эноксапарина в профилактической дозе (8%), и у 23 человек из контрольной группы (23%) (отношение рисков [ОР], 0,31; 95% ДИ, 0,15–0,70; P = 0,005; число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного эпизода ВТЭО - 6.7). Тромбоэмболия возникла у 10 лиц из группы низкого риска (8%) (ОР у пациентов высокого риска, которые не получали лечения, по сравнению с низким риском: 3,33; 95% ДИ, 1,58-6,99; P =0.002).
Чувствительность модели риска составила 70%, а специфичность — 61%. Частота крупных кровотечений была низкой: они были зарегистрированы у 1 участника, рандомизированного для приема эноксапарина (1%), у 2 из контрольной группы высокого риска (2%), а также у 3 из группы низкого риска (2%) (P =0,88)). Шестимесячная смертность составила 13% в группе эноксапарина против 26% в контрольной группе высокого риска (ОР 0,48; 95% ДИ 0,24-0,93; P = 0,03) и 7% в группе низкого риска (по сравнению с контрольной группой высокого риска ОР, 4,71; 95% ДИ, 2,13-10,42; P < 0.001).
Авторы заключают, что тромбопрофилактика, избирательно осуществляемая исходя из оценки риска ВТЭО с использованием биомаркеров, существенно снижает риск ВТЭО, смертности и не дает прироста кровотечений. Также авторы заключают, что лица с низким риском избегали ненужного вмешательства (с точки зрения переводчика, риск ВТЭО 8% в группе «низкого» риска говорит о недостаточной точности инструмента, используемого для стратификации риска и отбора пациентов для медикаментозной профилактики ВТЭО).
По материалам:
Alexander M, Harris S, Underhill C, et al. Risk-Directed Ambulatory Thromboprophylaxis in Lung and Gastrointestinal Cancers: The TARGET-TP Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online September 21, 2023 doi:10.1001/jamaoncol.2023.3634
Текст: Шахматова О.О.