Рекомендации ESC/EACTS 2018г. по реваскуляризации миокарда (https://academic.oup.com) гласят, что у пациентов со стенозом ствола ЛКА более 50% и низким хирургическим риском выбор метода реваскуляризации зависит от значения индекса SYNTAX. При условии подходящей анатомии и коронарное шунтирование, и ЧКВ может быть выполнено при низком индексе SYNTAX 0-22 балла (с одинаковым классом рекомендации I A). Для промежуточных значений индекса SYNTAX 23-32 балла также допустимы оба варианта, но для КШ класс рекомендаций I А, в то время как для ЧКВ - IIa А. Наконец, для высоких значений SYNTAX ≥33 баллов единственным методом реваскуляризации является коронарное шунтирование.
В 2021г. объединенная рабочая группа двух сообществ заявила о необходимости пересмотра класса рекомендации для ЧКВ исходя из вновь полученных данных – прежде всего, результатов пятилетнего наблюдения в исследовании EXCEL (https://www.nejm.org). Несмотря на отсутствие достоверных различий по первичной конечной точке, отдельный компонент этой точки – общая смертность – оказался достоверно ниже в группе коронарного шунтирования. Также КШ выиграло по частоте повторных реваскуляризаций, инспирированных ишемией, а также по частоте ИМ в соответствии с универсальным определением (а не в соответствии с критериями, исходно выбранными в данном исследовании).
Также авторы поправок опирались на результаты мета-анализа, объединившего индивидуальные данные пациентов, включенных в 4 крупных исследования, сравнивающих различные подходы к реваскуляризации в случае поражения ствола ЛКА. Основные результаты этого мета-анализа отражены на рисунке 1. Было показано, что КШ ассоциируется с меньшей частотой ИМ и повторных реваскуляризации без достоверного влияния на смертность.
Рисунок 1. Результаты мета-анализа исследований SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE и EXCEL
Наконец, в этом мета-анализе было показано, что принципиального влияния на исходы пациентов в зависимости от выбранного вида реваскуляризации разделение SYNTAX score на низкий и умеренный риск не имело, поэтому эксперты предложили объединить две эти категории с точки зрения выбора метода реваскуляризации при поражении ствола ЛКА. Исходя из всех новых данных, эксперты предлагают снизить уровень рекомендации по возможности проведения ЧКВ ствола ЛКА при низком значении SYNTAX 0-22 балла до класса рекомендаций IIa (резюме поправок – рисунок 2).
Рисунок 2. Резюме поправок к рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда от 2018г.
В документе приводятся дополнительные критерии, позволяющие принять решение в пользу того или иного метода реваскуляризации. В пользу выполнения КШ (кроме того, что этот метод характеризуется самым высоким классом рекомендованности): сахарный диабет, снижение ФВ ЛЖ менее 35%, противопоказания к двойной антитромбоцитарной терапии, повторный диффузный рестеноз в стенте. С анатомической точки зрения в пользу КШ: SYNTAX > 32 баллов (абсолютное показание), дистальное или бифуркационное поражение ствола ЛКА, многососудистое поражение коронарного русла, невозможность достичь полной реваскуляризации при проведении ЧКВ, окклюзированная ПКА в случае правого типа и возможности ее шунтирования, выраженный кальциноз, показания к иным вмешательствам на открытом сердце или аорте. В пользу ЧКВ: престарелый возраст, старческая астения, малая ожидаемая продолжительность жизни; высокий хирургический риск или тяжелая сопутствующая патология, которую не учитывают стандартные индексы оценки хирургического риска; предшествующее КШ с проходимым маммарным шунтом к передней нисходящей артерии. Анатомические характеристики в пользу ЧКВ: устьевое поражение или поражение в среднем отделе ствола ЛКА, выраженный кальциноз аорты («фарфоровая аорта»), выраженные деформации грудной клетки, ранее выполнявшееся облучение на область грудной клетки.
По материалам:
Robert A Byrne, Stephen Fremes, Davide Capodanno, Martin Czerny, Torsten Doenst, Jonathan R Emberson, Volkmar Falk, Mario Gaudino, John J V McMurray, Roxana Mehran, Milan Milojevic, Miguel Sousa Uva, 2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG, European Heart Journal, 2023;, ehad476, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad476
Текст: Шахматова О.О.