Тенденцией последних лет для пациентов после ЧКВ является сокращение периода двойной антитромбоцитарной терапии из соображений безопасности. Такое сокращение стало возможным, в том числе, благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием нового поколения, характеризующихся меньшей тромбогенностью. Недавно было показано, что в определенных ситуациях преимущества приносит деэскалация двойной терапии через месяц после ЧКВ с переходом на монотерапию ингибиторами P2Y12.
Авторы исследования STOPDAPT-3, доложенного на Европейском Конгрессе Кардиологов 2023, пошли дальше, и проанализировали возможность отказа от аспирина сразу после ЧКВ с имплантацией кобальт-хромовых стентов с покрытием эверолимусом (Xience) у пациентов с высоким риском кровотечений (по классификации ABC-HBR). Пациенты основной группы получали только прасугрел, пациенты группы сравнения – прасугрел и ацетилсалициловую кислоту 81 мг в течение месяца после ЧКВ. Особенностью исследования является тот факт, что оно проводилось в Японии. Известно, что фармакокинетика прасугрела в этой популяции существенно отличается: нагрузочная доза препарата составляет для этих пациентов 20 мг, поддерживающая – 3,75 мг (в 3 раза меньше, чем привычная нам дозировка). В этой связи не вполне понятно, насколько полученные результаты могут быть экстраполированы на иные популяции.
В исследование было включено 5966 пациентов, которые в рамках открытого сравнительного проспективного исследования получали 1 или 2 антиагреганта. Средний возраст пациентов составил 71,6 лет, 23% - женщины. Показанием для ЧКВ в 75% случаев был ОКС, в том числе в 42,8% - ИМ с подъемом сегмента ST. Период наблюдения составил 1 месяц.
Было показано, что отказ от аспирина сразу после ЧКВ не давал преимуществ с точки зрения больших кровотечений (BARC 3-5): частота событий составила 4.47% в группе монотерапии и 4.71% в группе двойной терапии (отношение рисков 0.95, 95% ДИ 0.75-1.20; p=0,66 для гипотезы превосходства монотерапии).
Частота комбинированной конечной точки по эффективности (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, подтвержденный тромбоз стента, инсульт) за месяц наблюдения составила 4.12% в группе монотерапии и 3.69% в группе двойной терапии (ОР 1.12, 95% ДИ 0.87-1.45; p=0.01 для гипотезы «монотерапия не хуже двойной терапии»). Несмотря на отсутствие существенных различий по частоте первичной конечной точки, отказ от аспирина сразу после ЧКВ был сопряжен с практически двукратным увеличением вероятности повторных незапланированных процедур коронарной реваскуляризации (1.05% vs. 0.57%, ОР 1.83, 95% ДИ 1.01-3.30; p < 0.05), а также более чем трехкратным увеличением частоты подтвержденного/вероятного тромбоза стента (0.58% vs. 0.17%, ОР 3.40, 95% ДИ 1.26-9.23; p < 0.05).
Таким образом, даже у пациентов с высоким риском кровотечений отказ от аспирина сразу после ЧКВ и прием только ингибитора P2Y12 не приносит дополнительных преимуществ по безопасности, однако сопряжен с повышением риска тромбоза стента и потребности в повторной коронарной реваскуляризации. По крайней мере, такова ситуация в обсуждаемой популяции, где большинство пациентов перенесли ОКС.
По материалам:
Пресс-релиз на сайте ACC «Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent-3 - STOPDAPT-3» Presented by Dr. Masahiro Natsuaki at the European Society of Cardiology Congress, Amsterdam, Netherlands, August 26, 2023
Текст: Шахматова О.О.