Эффективность аблации при персистирующей фибрилляции предсердий (ФП) ниже, чем при пароксизмальной форме аритмии. В течение двух последних десятилетий ведется поиск подходов к повышению эффективности радиочастотной аблации у этой категории пациентов. В дополнение к аблации устьев легочных вен используется так называемый анатомически ориентированный подход – нанесение линейных воздействий в области крыши и нижне-задней стенки левого предсердия (ЛП) (box isolation), митрального истмуса, аблация ушка ЛП и проч. Кроме того, разработаны методы электроанатомического картирования с выявлением и аблацией локализованных драйверов, которые поддерживают персистирование аритмии.
В журнале EP Europace опубликованы результаты небольшого рандомизированного исследования (n=450), которое сравнило 3 возможных подхода к радиочастотной аблации у пациентов с персистирующей фибрилляции предсердий: 1) анатомически ориентированная аблация (изоляция задней стенки ЛП и области митрального клапана, при необходимости – алкогольная аблация вены Маршалла); 2) электроанатомическое картирование с аблацией выявленных драйверов; 3) комбинированное вмешательство, в рамках которого последовательно выполняется поиск и аблация драйверов, а затем – воздействие по основным анатомическим ориентирам (см. рисунок).
Было показано, что комбинация двух подходов, дополняющих изоляцию устьев легочных вен, ассоциируется с наибольшей свободой от рецидивов ФП в течение 12 месяцев после вмешательства. Синусовый ритм сохранялся у 72% пациентов группы комбинированного вмешательства, 64% пациентов группы картирования и аблации драйверов (р=0,116) и у 54% группы анатомически ориентированных воздействий (р=0,002). Также в группе комбинированного воздействия реже в дальнейшем регистрировались эпизоды трепетания предсердий и предсердной тахикардии (различия с группой анатомически ориентированного подхода достигли достоверности). В группе комбинированного лечения достоверно чаще достигалось купирование ФП во время вмешательства (66,7%), чем в группе аблации драйверов (56,7%) и анатомического подхода (20,7%). По-видимому, на этот показатель можно отчасти ориентироваться как на предиктор дальнейшего удержания синусового ритма, поскольку у пациентов, у которых синусовый ритм восстановился вследствие аблационного воздействия, вероятность удержания синусового ритма в дальнейшем была выше.
Частота осложнений аблации между группами достоверно не различалась.
Безусловно, комбинированное воздействие было более длительным.
По материалам:
Kaige Li, Changhao Xu, Xiyao Zhu, et al. Multi-centre, prospective randomized comparison of three different substrate ablation strategies for persistent atrial fibrillation, EP Europace, 2023;, euad090, https://doi.org/10.1093/europace/euad090
Текст: Шахматова О.О.