Число пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ все возрастает, а подходы к улучшению прогноза у этой категории пациентов все еще ограничены. Единственным классом препаратов с доказанным благоприятным эффектом на прогноз у этой группы пациентов являются ингибиторы SGTL-2 (рекомендованы с классом IIa), в то время как ингибиторы минералокортикоидных рецепторов и сакубитирл/валсартан имеют класс рекомендаций не более IIb. В свою очередь, дозированная физическая нагрузка рекомендована пациентам с ХСН с классом рекомендаций I. Интересно, что в США программа Medicare оплачивает такие реабилитационные программы только для пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, в то время как доказательная база для ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ более серьезная.
В опубликованном документе рассматриваются плейотропные механизмы, за счет которых физическая нагрузка при ХСН с сохраненной ФВ улучшает качество жизни и улучшает переносимость нагрузок (доказан прирост пикового потребления кислорода, увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, общего времени физической активности). Также есть данные о различных благоприятных периферических эффектах, в частности – оптимизации функционирования мышц за счет увеличения плотности капиллярной сети, изменения содержания миоглобина, а также увеличения количества митохондрий и изменения метаболизма в них. Данные о влиянии курсов физической активности на гемодинамические показатели (систолическая и диастолическая функция ЛЖ, сердечный выброс) у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ противоречивы. Достаточно больших исследований, касающихся влияния курсов тренировок на клинические исходы, не проводилось, пока доказательная база ограничивается пилотными исследованиями, включающими менее 100 пациентов. В этих исследованиях отмечалась тенденция к снижению частоты госпитализаций, уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений.
Документ также рассматривает существующие протоколы физической активности для целевой группы пациентов. Основная масса программ, осуществляемых под контролем медицинского персонала, предполагает небольшую длительность – не более 3-6 мес, и включает, как правило, порядка 3 занятий в неделю. Чаще всего это аэробные нагрузки на тредмилле или на велотренажере, также могут быть включены занятия на растяжку. Небольшая продолжительность этих программ обусловлена, в том числе, невозможностью достичь комплаенса при большей длительности. В этой связи рассматриваются опции домашних занятий (в том числе, после первичного обучения), учитывая расширяющиеся возможности телемедицины, поток соответствующих приложений для смартфонов, обучающих видео и проч. Также в документе рассматривается гибридный подход с комбинацией самостоятельных и контролируемых медицинским персоналом занятий. Разработка подходов к повышению приверженности пациентов к регулярным занятиям на постоянной основе – одно из наиболее важных направлений в этой области. Программы по физической реабилитации целесообразно сочетать с обучающим программами, направленными на модификацию прочих факторов риска.
По материалам:
Sachdev V, Sharma K, Keteyian SJ, Alcain CF, Desvigne-Nickens P, Fleg JL, Florea VG, Franklin BA, Guglin M, Halle M, Leifer ES, Panjrath G, Tinsley EA, Wong RP, Kitzman DW; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; and American College of Cardiology. Supervised Exercise Training for Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar 14:S0735-1097(23)00368-6. doi: 10.1016/j.jacc.2023.02.012. Epub ahead of print. PMID: 36958952
Текст: Шахматова О.О.