LIVE-HCM: интенсивная физическая нагрузка не ухудшает прогноз пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
Традиционно пациентам с ГКМП ограничивают интенсивность физической активности, даже если они не являются спортсменами, принимающими участие в соревнованиях. Насколько же это оправдано?
В наблюдательное исследование было включено 1534 пациента с ГКМП (в возрасте от 8 до 60 лет, 40% - женщины), а также 126 лиц с носительством генотипа, соответствующего ГКМП, но без его клинической манифестации. Большая часть пациентов наблюдалась в клиниках, специализирующихся на ведении пациентов с ГКМП. Пациенты самостоятельно сообщали об уровне своей физической активности, которая в дальнейшем была классифицирована на интенсивную (42% участников), умеренную (43%) и приверженность сидячему образу жизни (16%); информация обновлялась каждые 6 месяцев. Следует отметить, что 75% пациентов, включенных в это исследование, получали рекомендацию от врачей избегать интенсивных физических нагрузок.
Общая длительность наблюдения составила 3 года. Частота первичной конечной точки общая смертность/остановка кровообращения/ желудочковая аритмия, купированная срабатыванием имплантированного кардиовертера-дефибриллятора/обморок, вероятно вызванный аритмией была зафиксирована у 44 пациентов с меньшим уровнем физической активности и у 33 пациентов подгруппы интенсивной нагрузки (ОШ 1.01, 90% ДИ 0.68-1.48; p=0.98).
При попарном сравнении режимов нагрузки в рамках вторичного анализа не было выявлено достоверных различий.
Все неблагоприятные события произошли у пациентов с манифестной формой ГКМП.
American College of Cardiology Scientific Session/World Congress of Cardiology 2023. Session 410 - Late-Breaking Clinical Trials V: 410-08. Presented March 6, 2023.
Ежедневное использование канабиса, а также зависимость от канабиса ассоциируется с повышенной вероятностью наличия ИБС: наблюдательные исследования
На научной сессии ACC 2023 были доложены результаты работы, состоящей из 2 частей. Первая из них – классическое когортное исследование, выполненное на материалах регистра “All of us”. В исследование было включено 57985 пациентов, для которых была доступна информация по применению канабиса (в том числе, с медицинской целью). Из включенных пациентов 39678 никогда не употребляли канабис, 8749 употребляли 1-2 раза, 2075 - ежемесячно, 2720 – раз в неделю, 4736 участников исследования употребляли его ежедневно. Среди всех включенных пациентов 3506 страдали ИБС. Многофакторный анализ показал, что ежедневное применение канабиса ассоциируется с увеличением риска наличия ИБС после поправки на классические факторы риска, включая пол, возраст, АГ, гиперлипидемию, СД 2 типа, ИМТ, курение, уровень образования и статус медицинской страховки: ОШ составило 1.34; P = 0.001. Также были получены косвенные данные, указывающие на увеличение распространенности употребления канабиса среди молодежи: медиана возраста среди тех, кто употребляет канабис ежедневно, составила 41 год, а среди тех, кто никогда не употреблял – 59 лет.
Вторая часть исследования была направлена на установление причинно-следственных связей между употреблением канабиса и ИБС. Использовался метод менделевской рандомизации. Для этой цели использовались данные из 3 полногеномных ассоциативных исследований - Psychiatric Genomics Consortium Substance Use Disorders working group, iPSYCH и deCODE. Информация о наличии ИБС была получена из регистра CARDIoGRAMplusC4D Consortium.
В рамках этой части исследования было показано, что зависимость от канабиса (независимо от частоты употребления) ассоциируется с увеличением риска ИБС: ОШ 1.05; P =0.001. Данная ассоциация сохранялась после введения поправки на курение и употребление алкоголя.
American College of Cardiology (ACC) Scientific Session/World Congress of Cardiology (WCC) 2023: Abstract #1458-186. Presented March 5, 2023.
REVIVED-BCIS2 (вторичный анализ): ЧКВ при «комплексном» поражении коронарных артерий не снижает риск смерти и госпитализаций в связи с ХСН, а также не улучшает ФВ ЛЖ у пациентов с тяжелой ишемической кардиопатией и большим объемом жизнеспособного миокарда
Ранее на Европейском конгрессе кардиологов были доложены основные результаты данного исследования (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206606, https://cardioweb.ru/news/item/3630-dajdzhest-osnovnykh-issledovanij-dolozhennykh-na-evropejskom-kongresse-kardiologov-2022), которые не показали преимуществ от ЧКВ проксимальных поражений коронарных артерий у пациентов с ишемической кардиопатией и доказательствами наличия жизнеспособного миокарда (не менее 4 сегментов) в отношении риска смерти и госпитализаций в связи с ХСН в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией (и имплантацией ресинхронизаторов/дефибрилляторов при наличии показаний). Также было показано, что проведение ЧКВ не ассоциировалось с приростом ФВ ЛЖ через 6 и 12 месяцев.
На научной сессии АСС 2023 были доложены результаты вторичного анализа, решавшего несколько задач, в том числе более детально оценивалась роль объема гибернирующего миокарда и рубцового поражения (по данным МРТ с гадолинием) в определении клинического прогноза и предсказании восстановления сократительной функции ЛЖ.
Было показано, что объем гибернирующего миокарда (жизнеспособного, но с нарушенной функцией) не оказывал достоверного влияния ни на частоту первичной конечной точки (смерть + госпитализации в связи с ХСН), ни на динамику ФВ ЛЖ.
Наличие бОльшего общего объем «живого» миокарда ассоциировался с бОльшей вероятностью прироста ФВ ЛЖ: ОШ 1.22 (95% ДИ 1.08-1.37).
Наибольшей прогностической значимостью обладал объем рубцовой ткани: на каждые 10% прироста объема рубцовой ткани риск смерти и госпитализаций в связи с ХСН увеличивался на 18% (ОШ 1.18 (1.04 - 1.33), p=0.009). Кроме того, чем
больше он был, тем меньше была вероятность восстановления сократительной функции миокарда ЛЖ: ОШ 0.69 (95% CI 0.56-0.84).
Прирост ФВ ЛЖ на 4,7% и более ассоциировался со снижением частоты смерти и госпитализаций в связи с ХСН: ОШ 0.62 (0.41 - 0.95), p=0.029
Анализ в подгруппах не выявил категорий пациентов с ишемической кардиопатией, для которых имелись бы преимущества от проведения ЧКВ.
American College of Cardiology 2023 Scientific Session. Featured Clinical Research I. Presented March 4, 2023.
https://clinicaltrialresults.org
BETTER CARE-HF: встроенное в медицинскую информационную систему автоматическое оповещение о необходимости назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ более чем вдвое увеличило частоту назначения этих препаратов
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов – один из классов прогноз-определяющих препаратов для лечения пациентов ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, которые назначаются достаточно редко. В рамках исследования с кластерной рандомизацией BETTER CARE-HF было оценено два подхода, потенциально способных повысить частоту назначения препаратов путем напоминания врачам о такой необходимости. В первой группе оповещение о необходимости назначения препарата появлялось во время визита к врачу (оповещение генерировалось автоматически на основании данных из медицинской информационной системы (МИС)). Второй подход предполагал отправку врачу электронных сообщений 1 раз в месяц с напоминанием о необходимости назначения препарата. В первую группу было включено 755 пациентов, во вторую – 812. Группа сравнения (стандартной терапии, в которой врачи не получали каких-либо напоминаний) составила 644 пациента.
Было показано, что генерация оповещения во время визита ассоциировалась с достоверным увеличением частоты назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов, которая составила 29,6% в этой группе, 15,6% в группе электронных сообщений и 11,7% в группе стандартного ведения.
Dr. Mukhopadhyay. Building Electronic Tools To Enhance And Reinforce Cardiovascular Recommendations For Heart Failure (BETTER CARE-HF): A Pragmatic, Cluster-randomized Trial Comparing Two Ambulatory Clinical Decision Support Tools https://www.acc.org
COAPT: результаты пятилетнего наблюдения за пациентами, которым была выполнена малоинвазивная коррекция митральной недостаточности 3-4 степени устройством MitraClip
В исследование включались пациенты с симптомной вторичной (относительной) митральной недостаточностью тяжелой или умеренно-тяжелой степени, несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Включаемые пациенты должны были иметь ХСН II-IVa ФК, ФВ ЛЖ 20-50% (допускалась кардиомиопатия как ишемического, так и не ишемического генеза). Также критерием включения являлась как минимум 1 госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН за предшествующие 12 месяцев и/или повышение концентрации натрийуретических пептидов. Не включались пациенты с иной клапанной патологией, требующей инвазивного лечения, пациенты с тяжелой легочной гипертензией, признаками митрального стеноза, тяжелой ХОБЛ и проч. Исследование рандомизированное открытое. В группу MitraClip включено 302 пациента, в группу оптимальной медикаментозной терапии – 312 пациентов. Средний возраст включенных пациентов - 72 года, 37% - женщины. К настоящему времени длительность наблюдения составила 5 лет, 87% пациентов продолжали наблюдаться все это время. Следует отметить, что через 2 года отмечалась высокая частота перехода пациентов из группы оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) в группу MitraClip; за 5 лет частота такого перехода составила 48.7%.
Частота первичной конечной точки по эффективности – госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН – составила 61% в группе MitraClip vs. 83% в группе ОМТ (ОШ 0.49, 95% ДИ 0.40-0.61). Основные преимущества были получены за первые 3 года, в дальнейшем они были утрачены. Частота вторичных конечных точек составила: 1) для смерти + госпитализации в связи с ХСН 73.6% vs. 91.5% (ОШ 0.53, 95% ДИ 0.44-0.64) 2) для смерти от всех причин: 57.3% vs. 67.2%, (ОШ 0.72, 95% ДИ 0.58-0.89). Частота пересадки сердца или имплантации искусственного левого желудочка между группами достоверно не различалась.
У 103 пациентов по истечении 5 лет наблюдения была проведена контрольная ЭХО-КГ. К этому времени основной гемодинамический эффект имплантации MitraClip уже нивелировался: митральная регургитация 2 и менее степени была выявлена у 94.7% пациентов группы MitraClip и 91.3% пациентов контрольной группы.
Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, et al., on behalf of the COAPT Investigators. Five-Year Follow-up After Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2023;Mar 5:[Epub ahead of print]. Presented by Dr. Gregg W. Stone at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.23/WCC), New Orleans, LA, March 5, 2023.
Текст: Шахматова О.О.